稳定性冠心病

本文共有8个重点，阅读大约需要5分钟

 导读 

稳定性冠心病（SCAD）是冠心病最常见的临床表现。据美国的数据显示，SCAD发病率为心肌梗死的2倍。近期在中华心血管病杂志上发布了“中国稳定性冠心病诊断与治疗指南”以规范临床的诊断与治疗。本期划重点我们就来看看这新指南有哪些新亮点。       

1. SCAD的定义

SCAD包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段。其均有共同的发病机制和病理生理基础，均有稳定的心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄，临床上症状稳定或无症状。

2. 验前概率（PTP）在诊断中的应用

新指南在国内首次推荐PTP用于疑似SCAD的诊断流程和决策过程。对SCAD患者PTP的重要决定因素是年龄、性别和症状性质（如典型心绞痛）。新指南对左心室射血分数≥50%的患者推荐根据这3个简单参数得出PTP，评估SCAD的可能性。对LVEF<50%有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。

3. 强调运动负荷试验在SCAD诊断中的价值

新指南推荐对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估者（如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术者）。

4. 规范应用CTA

新指南推荐对PTP中低度（15%~65%）预期成像质量好的疑诊SCAD患者，尤其有运动负荷禁忌或结果不确定的患者行冠状动脉CTA，对排除SCAD的价值较大。CTA诊断的特异度较低，随着PTP增加，尤其年龄增加，冠状动脉钙化可能越来越明显，会影响对冠状动脉管腔狭窄的判断，可能高估狭窄程度。CTA不推荐作为无症状、无临床征象疑似冠心病患者的筛查。

5. 危险分层推荐

新指南较明确提出对诊断为SCAD的患者应进行危险分层以指导治疗。进行危险分层的方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验的反应以及CTA等，对于部分选择性的患者依据冠状动脉造影。对SCAD患者应长期动态评估。所谓''稳定性冠心病''病情虽可能长期稳定，但也可能发生变化，如发生ACS、心力衰竭甚至猝死，治疗策略也要随之变化。

6. 优化药物治疗

SCAD的药物治疗包括改善预后药物及缓解症状、改善缺血药物。两类药物的合理搭配、达到优化的药物治疗是SCAD治疗的基础。

在各种药物治疗中，新指南对抗血小板治疗做了较多更新：

• 如置入药物洗脱支架后可接受双联抗血小板治疗（DAPT）6个月（阿司匹林 氯吡格雷）；

• 能耐受DAPT且无出血并发症、其出血风险低而血栓风险高者，可考虑DAPT（阿司匹林 氯吡格雷）>6个月而≤30个月；

• 择期PCI特定高风险的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考虑应用替格瑞洛联合阿司匹林；

• 既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1项以上缺血高危因素（>65岁、糖尿病、再梗死、多支病变、肾功能不全）的患者可考虑采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）联合阿司匹林治疗，最长可至36个月。

7. 血运重建应用推荐

SCAD血压重建应该用于经优化药物治疗后仍有缺血表现和存在大范围缺血（缺血面积>10%）的患者；左主干和/或前降支近端病变和多支病变患者；左心功能减退（LVEF< 40%）以及仅存单支冠状动脉通畅的血管伴严重狭窄者。

8. 做好二级预防

对SCAD患者控制血压、血脂（特别是低密度脂蛋白胆固醇）、血糖、体重，戒烟、限酒至关重要，新指南均做了具体推荐，二级预防和危险因素管理贵在达标和坚持。

此外，康复治疗，必要的心理疏导和治疗都对改善患者生活质量和预后有重要意义。坚持适度的有氧运动是体力康复的核心，对缺血较重以及血运重建治疗后的系统康复应在有经验的医生指导下或在康复中心进行。

摘编自：中华心血管病杂志.浅谈''中国稳定性冠心病诊断与治疗指南''亮点.