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二十九载'心'佳话，继往开来话'长城'。在今年长城国际心脏病学会议期间，由'心在线'独家承办的'第一直播间'访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。 随着人口老龄化的到来，动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）日益增加，而高血压是导致患者发生ASCVD的重要危险因素。如何控制高血压患者的血脂，从而减少ASCVD发生？在第二十九届长城国际心脏病学会议上，中南大学湘雅二医院赵水平教授、北京协和医院严晓伟教授、北京大学第一医院李建平教授共同做客第一直播间，探讨高血压患者ASCVD一级预防之血脂管理的话题。
李建平教授 大家好，我是北京大学第一医院李建平医生，非常高兴主持第29届长城国际心脏病学会议第一直播间的对话访谈节目。欢迎中南大学湘雅二医院赵水平教授、北京协和医院严晓伟教授。高血压患者常常合并多种危险因素，血脂异常是其中非常重要的因素。对于高血压人群，如何管理他们的血脂？首先请赵水平教授谈谈我国高血压患者血脂管理的意义。 赵水平教授 高血压的危害不仅在血管，还包括心、脑、肾等其他器官，过高的血压会损伤血管内皮，使血液中的血脂（如胆固醇）更容易进入血管壁，发生动脉粥样硬化，造成血管堵塞。对于众多的高血压患者，不仅要降低血压，同时要关注动脉粥样硬化的情况。 通过对高血压患者的血脂管理可以较大程度减少患者发生心肌梗死、脑梗死等严重后果。从目前研究来看，单纯降低高血压患者的血压，治疗效果不是十分显著。如果在降低血压的同时控制血脂，治疗效果可能更好。 李建平教授 降压治疗的最终目的是降低ASCVD发病风险，控制患者血压的同时要控制其他的危险因素，如血脂。请问严教授，国内外指南对高血压患者血脂异常的管理有何推荐？ 严晓伟教授 目前认为，高血压合并两种以上的危险因素就诊断为ASCVD高危患者，甚至在国外的指南中，高血压合并糖尿病被认为是ASCVD极高危患者。所以，高血压患者在降脂治疗前需要进行危险程度分层，通过危险程度分层决定治疗的目标和程度。 例如，欧洲指南认为，10年心血管风险在1%~5%者属于中危，风险超过5%~10%者属于高危，风险超过10%者属于极高危。对于极高危患者，要求把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低到75 mg/dl以下，高危患者降低到100 mg/dl以下，低中危患者降低到115 mg/dl以下。而且无论患者是否存在心血管疾病，从ASCVD一级预防的角度看，需要使患者血脂达标。 2016年中国成人血脂异常防治指南同样要求对高血压患者进行危险分层。高血压患者如果合并两种或两种以上的危险因素，就属于高危。指南提出，低中危患者需要将LDL-C降低到130 mg/dl以下，高危患者将LDL-C降低到100 mg/dl以下，极高危患者将LDL-C降低到75 mg/dl以下。总而言之，国内外指南均强调，高血压患者降压治疗的同时要进行降脂治疗，而且根据患者的危险分层，决定降低血脂的程度。 李建平教授 认同严教授的观点，需要对高血压患者做危险分层，根据危险分层决定降脂的程度。目前降脂研究比较热门的是他汀类药物，请赵教授为大家讲解他汀类药物的作用和地位。 赵水平教授 他汀类药物对ASCVD有预防和治疗作用。他汀通过降低胆固醇，从而预防动脉粥样硬化的形成和相关的临床症状。而且，如果高血压患者的血压没有控制好，会有脑梗死和心肌梗死的危险，但可以用他汀类药物进行有效预防。患者使用他汀治疗，体内胆固醇下降，血脂形成的斑块就会减少。根据多项研究，在降压治疗的基础上联合使用他汀类药物，会使冠心病事件发生率降低。 临床中严重的高血压会引起脑卒中，但如果使用降压药控制血压，会使脑卒中风险降低30%~40%。如果患者在降压的同时联合使用降脂药，可以使脑卒中风险进一步降低27%。所以，高血压患者针对脑卒中的防治也不要忘记加用他汀。也有研究显示，血压在140 mmHg左右的高血压患者，在使用降压药的基础上，加服他汀类药物，能够获得非常好的协同作用，比单纯使用降压药物作用更显著。 李建平教授 感谢赵教授的点评。请问严教授，目前我国对高血压患者血压和血脂达标有什么建议？ 严晓伟教授 目前我国高血压患者的血压和血脂管理都不尽如人意。从ASCVD一级预防的角度看，很多人由于没有心血管相关疾病，血脂升高也没有感觉，要求这部分人群长期使用降脂药物来进行未来ASCVD的预防，是比较困难的事情。实际上，不仅仅ASCVD一级预防比较困难，甚至很多需要ASCVD二级预防的患者也没有很好地使用他汀。他汀在ASCVD一级预防人群中的使用面临很大的阻力，许多人对他汀的安全性有很多顾虑。实际上，他汀是非常安全的药物。 对于年龄55岁以上，合并其他一种危险因素的患者，如冠心病家族史、吸烟、肥胖等，需要开始ASCVD一级预防。有一项关于LDL-C未升高人群的研究，结果显示，入选人群在长期他汀治疗后，心血管事件明显减少。从这个角度看，他汀在ASCVD一级预防人群的使用不仅有效，而且安全。 如何改善ASCVD一级预防药物的使用？首先需要对高血压患者的血脂进行评估，只有评估之后才可以确定患者的血脂是否需要控制，然后进行危险分层，选择合适的药物。我们可以对需要ASCVD一级预防的人群进行宣教，目的是将危险人群的血脂控制在合适水平。 赵水平教授 对于这个问题，我非常赞同严教授的观点。高血压患者不仅要关心血压，同时也要关注血脂。 李建平教授 临床医生应该明确，高血压患者不仅只限于治疗高血压，也应该有综合评估血脂、血糖等其他危险因素的意识。他汀在ASCVD一级预防中的地位是毋庸置疑的，中国指南推荐使用中等强度的他汀作为起始治疗。关于这一推荐，两位教授有什么看法？ 赵水平教授 要正确认识他汀类药物，他汀仅仅是降脂药，没有诸如调节免疫力这样的作用。对他汀的评价，应该从血脂降低以及用药安全的角度去考虑。高血压患者需要关注血脂，依据危险程度分层，确定血脂的达标值，从小中剂量开始使用药物。 但血脂控制更为重要的是，患者是否可以长期坚持控制血脂，时间是血脂控制的关键因素。临床医生要考虑如何让患者坚持控制血脂，从而达到治疗效果。要合理使用他汀，建议患者从小中剂量开始治疗，长期观察监测，不能为追求短期的血脂达标，一味增加药物剂量。 严晓伟教授 关于中等强度的他汀应用于ASCVD一级预防，同意赵教授的意见。他汀类药物的特点是小剂量、大作用，在ASCVD一级预防中更强调长期服用。如果调脂治疗之后随意停药，会导致血脂控制效果不佳，故长期坚持服药非常重要。 临床中常用的普伐他汀，规格20~40 mg，是低中等强度药物，可使LDL-C降低32%~35%，这一强度的药物可以使低中危高血压患者的血脂基本达标。即便对有高危因素的高血压患者，在接受普伐他汀40 mg剂量的治疗之后，血脂也可以达标。 我国流行病学研究显示，国内80%以上的低中危人群接受他汀治疗以后，血脂控制达到了比较好的预期。由于普伐他汀不通过细胞色素P450系统代谢，与其他降脂药物之间的相互作用非常少，安全性较高。此外，从ASCVD一级预防长期用药的角度来讲，不仅要强调有效性，而且同时需要考虑患者的耐受性、安全性和经济上的可接受性。 赵水平教授 普伐他汀，不仅仅安全有效，也有充分的循证医学证据。一项长达25年的跟踪研究结果证实，该药物治疗能够给患者带来长远的疗效。另一项针对东亚人群的研究表明，小剂量他汀能为东亚人群带来非常好的ASCVD一级预防效果。 严晓伟教授 一项专门针对74~82岁老年人群的研究证实了普伐他汀的心血管获益，并且对远期认知功能没有不良影响。这些研究表明了普伐他汀作为一级预防药物的地位和前景。 李建平教授 今天与大家探讨了高血压患者血脂管理以及ASCVD一级预防的重要性。对高血压患者进行危险评估，确定血脂达标值对指导临床工作非常重要。对于高血压患者的血脂管理，他汀是有较多循证医学证据的药物，安全性相对较好。推荐他汀用于高血压患者的ASCVD一级预防，可以从小中剂量开始，坚持服用使血脂长期达标。再次感谢两位专家的分享，谢谢大家！ |
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