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1894年，威廉·史都华·豪斯泰德（美国知名外科医师、近代外科学之父、霍普金斯医院四大创院教授之一、首任外科主任）基于乳腺癌是局部疾病的认识，率先提出乳腺癌标准根治术，奠定了肿瘤外科学完整切除肿瘤（R0切除）的基本原则。1977年，美国癌症联合委员会（AJCC）根据肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）信息，参照肿瘤负荷制定了首个肿瘤分期系统（TNM分期）；至今已完成8版的更新修订，成为世界范围内以肿瘤分期为标准制定群体治疗策略的宏观参考依据。2010年和2013年，美国临床肿瘤学会联合美国病理协会分别制定以组织病理学免疫组化方法乳腺癌雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体2状态的评价标准，为推动乳腺癌开展分类治疗提供了可能。目前，乳腺癌已经成为中国女性发病率第一位的恶性肿瘤，诊断优先、治疗理念规范是提高乳腺癌临床诊治水平的关键。 通信作者：刘荫华，liuyinhua7520@163.com 原文参见：中华外科杂志. 2019;57(2):153-155. 一、乳腺疾病影像学诊断基本问题 1、乳腺疾病影像学诊断标准：2011年，原卫生部首次制定乳腺疾病影像学诊断规范标准【1】，并要求采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类标准对乳腺病变进行描述。该标准分为0～6类。0类：评估不完全，需进一步评估比较；1类：阴性，恶性可能性为0；2类：良性病变，如囊肿、金属异物等，恶性可能性为0；3类：几乎可以确认的良性病变，恶性可能性为0～2%，推荐短期随访，一般为6个月；4类：可疑异常，应考虑组织病理学活检，恶性可能性为2%～95%；进一步细分为4A、4B、4C，恶性可能性分别为2%～10%、10%～50%、50%～95%；5类：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%，需进行组织病理学活检明确病变性质；6类：活检证实为恶性【2,3】。 2、乳腺癌影像学诊断方法与中国临床实践：美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南推荐将超声检查、X线摄影和MRI作为乳腺疾病最基本的临床影像学检查方法【4】。对符合适应证的人群选择乳腺X线检查有助于乳腺癌筛查与临床诊断已经获得共识。但是，由于中国女性乳房体积较小且结构多为致密型，乳腺X线检查的临床效能和技术推广并未达到欧美国家水平。超声检查具有适用人群广泛，无放射线、无绝对禁忌证的优点。尤其是采用高频探头（≥7.5MHz线阵）扫描有助于清晰显示乳腺结构特点【5】。近年来，随着超声造影、弹性超声及三维超声技术的进步，超声检查不仅可以对乳腺病灶进行三维径线测量，也可以作出回声和血流情况的准确评价，并结合BI-RADS分类为临床提交客观严谨的诊断报告，甚至有助于分析乳腺癌新辅助治疗疗效。同时，超声检查通过分析淋巴结纵横比、皮髓质形态、淋巴结门结构与血流等信息，可以为确定乳腺癌患者临床N分期提供重要依据【6】。超声引导下对可疑病灶进行穿刺活检及实施病灶切除的优势也得到广泛认同。MRI对软组织成像具有高特异度和高灵敏度【7】。2018年，NCCN指南继续推荐乳腺MRI检查必须使用乳腺专用线圈并常规进行多期动态增强扫描序列等功能序列分析，并推荐MRI检查用于乳腺癌术前分期、疗效评价、术后监测和高危人群筛查；但是，并未推荐其作为乳腺疾病的常规检查方法。 二、乳腺组织活检方法选择基本问题 常用的乳腺组织活检方式包括开放性活检和穿刺活检。穿刺活检分为细针穿刺活检、粗针穿刺活检、真空辅助乳腺活检。研究结果显示，术前穿刺活检可改善乳腺癌手术质量【8】。2008年NCCN指南提出优先推荐粗针穿刺活检技术而非开放活检【9】。2017年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范也提倡“有条件的单位在手术前进行影像学引导下的微创活检（粗针穿刺活检或真空辅助乳腺活检）”【3】。而真空辅助乳腺活检技术可以作为部分超声可见的乳腺可疑病灶及新辅助治疗后组织病理学疗效判定的补充手段。目前，细针穿刺活检尚不能普遍适用于乳腺癌病理学免疫组化诊断，更多被推荐用于腋窝淋巴结的定性判断。而开放性活检仅用于不能开展或不适宜进行穿刺活检的病例。 三、乳腺癌病理学诊断基本问题 组织病理学诊断是乳腺癌确诊的金标准，需要向临床医师提供包括癌症类型、分化程度、免疫组化信息在内的完整临床病理学报告。 1、新鲜组织病理标本的处理：完整、及时、足量的组织标本是正确组织病理学诊断的基本条件。乳腺新鲜组织标本包括粗针穿刺活检、真空辅助乳腺活检、开放性活检及手术切除标本。中国抗癌协会颁布了《乳腺癌诊治指南与规范》，非常细致地制定了乳腺癌病理学诊断技术标准与规范，明确提出应按照美国病理协会乳腺癌取材标准完成组织病理取材【10】。 2、乳腺癌组织病理学诊断规范：NCCN指南强烈推荐采用一致和没有歧义的临床病理学报告标准。2018年AJCC第8版乳腺癌分期系统中指出，乳腺癌病理学标本常规进行HE染色和免疫组化染色，确诊的乳腺癌标本应参照诺丁汉分级系统完善组织学分级，并根据美国临床肿瘤学会和美国病理协会于2010年颁布的对雌激素受体、孕激素受体的判读标准和2013年对人类表皮生长因子受体2的检测指南进行判读，以完善乳腺癌患者的分子分型并指导临床实践【11】。 四、超声引导下真空辅助乳腺活检技术的临床基本问题 超声引导下真空辅助乳腺活检技术具有取材准确、操作便利、切口美观等特点。但是，由于临床医师对手术适应证、操作要点等方面的理解和掌握不尽相同，真空辅助乳腺活检的规范化尚有难度。2017年，中华医学会外科学分会乳腺外科学组发布《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南》【12】，详细介绍了真空辅助乳腺活检系统的基本技术原理与操作要点；重申超声引导下真空辅助乳腺活检技术适应证包括：（1）超声可见的乳腺可疑病灶活检；（2）有手术指征的乳房良性病灶（最大径≤3cm）切除及新辅助治疗后的疗效判定；明确真空辅助乳腺活检禁忌证包括出血倾向、凝血机制障碍、严重的合并症难以耐受手术和加压包扎困难等；同时对手术操作与麻醉细则、旋切刀使用注意事项、切除标本的病理学检查规范及合并症的防范与处理提出具体意见。 五、早期乳腺癌外科治疗基本问题 1、前哨淋巴结活检基本问题：基于NSABP B-32研究的结果，NCCN乳腺癌临床实践指南始终明确推荐前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者可以免除腋窝淋巴结清扫。2016年，一项由国内13家三级甲等医院参与，囊括超过8000例早期乳腺癌患者的临床回顾性研究结果显示，前哨淋巴结活检比例仅占43.43%。因此，改善患者生活质量的理念应受到更多关注。2018年，中华医学会外科学分会乳腺外科学组制定《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018版）》【13】，明确推荐具有临床适应证的乳腺癌患者接受前哨淋巴结活检，并针对前哨淋巴结活检适应证、禁忌证、临床医师培训、常用淋巴示踪染料特点、前哨淋巴结活检病理评价原则和技术操作细节提出意见。 2、改良根治手术腋淋巴结分期基本问题：传统解剖学以胸小肌为标志将腋动脉分为三段，第一段从第1肋外缘至胸小肌上缘，第二段被胸小肌覆盖，第三段从胸小肌下缘至大圆肌下缘【14-16】。1955年Berg【17】在报告乳腺癌腋淋巴结转移情况时，首次根据腋动脉分段将腋淋巴结分为3个水平：胸小肌下缘以外为第1水平，胸小肌下缘和上缘之间为第2水平，胸小肌上缘以内为第3水平。该定义延续至今。1986年，日本《乳癌诊治规范》（第8版）在Berg标准基础上，标记了腋动脉分支与胸小肌“投影”位置及不同水平淋巴结的关系，其中胸肩峰动脉起始部相当于胸小肌上缘“投影”位置，胸外侧动脉起始部对应胸小肌下缘【18】。增加腋动脉分支与胸小肌关系的描述，使淋巴结清扫范围具备了以动脉为标志的肿瘤学依据。其中，胸肩峰动脉起始部内侧为第3水平；在胸外侧动脉起始部结扎切断血管并清扫周围淋巴结是第1水平及第2水平手术操作的关键；腋动脉发出胸背动脉后的分支均以供应上肢为主，因此，胸背动脉起始部及其主干成为第1水平淋巴结的外侧界线；清除胸背动脉起始部（包括动脉干周围）至胸肩峰动脉起始部之间的淋巴结即完成第1、2水平淋巴结清扫。 3、乳腺癌术后乳房重建基本问题：2018年NCCN乳腺癌临床实践指南继续推荐乳房重建手术是具有适应证的患者的标准术式。中国乳腺外科临床医师在了解国际医学发展动态的同时，应该客观认识中国女性的乳房结构特点与社会文化背景差异，尤其应该清醒地认识到中国乳腺癌局部晚期和肿瘤学高危病例仍占较大比例，首先应考虑为提高患者总体生存率作出努力。必须明确，接受乳腺癌术后乳房重建手术的对象首先是癌症患者这一基本概念，追求治愈肿瘤、保证手术的肿瘤学安全是必须遵循的基本原则，也应该是实施整形手术设计的必要前提。应强调保证包括皮肤切缘在内的所有手术区域无肿瘤残留。任何侥幸心理和忽视肿瘤残留的医疗行为都严重违背了实体肿瘤R0切除理念，由此导致的术后局部复发，是整体肿瘤治疗理念的错误，也是造成患者失去肿瘤治愈机会的医疗过失行为；同时，不论重建的乳房外形如何美观，都失去了重建的基本价值，应视为整形手术的失败。 4、乳腺外科腔镜技术应用基本问题：进入21世纪以来，高清和三维显示技术、机器人及能量外科平台的研发成功，推动了腹腔镜技术进入更加安全有效的新境界，并成为外科常规手术技术。在乳腺外科领域，腔镜技术的临床应用探索已经不仅限于男性乳腺发育等乳腺良性疾病，而且涵盖了以乳腺癌为对象的乳房全切除术、腔镜乳房重建，甚至机器人内乳淋巴结清扫等乳腺癌相关手术方式。2008年，中华医学会外科学分会内分泌外科学组制定发布了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》，并在2016年更新【19,20】，为推动规范开展中国腔镜乳腺手术提供了指导性意见。目前，采用腔镜技术完成乳腺外科手术尚处于探索阶段，更未实现对开放手术方式的替代。腔镜技术在乳腺外科领域的应用需要更加科学、理性和严谨的思考，包括乳腺外科医师应该接受腔镜技术培训，对常规腔镜器械作出合理改良以使其更适用于乳腺外科手术领域等问题。同时，更应该遵从疾病规范治疗的需要，以保证肿瘤R0切除为应用前提。推荐在专业学术平台支持下开展基于国人数据的多中心、前瞻临床研究。 六、晚期乳腺癌外科治疗基本问题 长期以来，外科治疗在转移性乳腺癌治疗中的地位备受关注。2018年NCCN乳腺癌临床实践指南专家组针对转移性乳腺癌外科治疗提出明确推荐意见：转移性乳腺癌患者初始应选择系统治疗；初始治疗后，外科治疗的适应证包括合并溃疡、出血、疼痛等；同时，应在可获得局部病灶安全切除，且不存在其他立即威胁生命的病灶的前提下选择手术。提倡乳腺外科医师与整形科医师合作，以达到最佳癌症控制和切口整复。转移性乳腺癌患者在接受治疗期间应接受多学科协作团队完善的疗效评价和全程化管理。其中，制定治疗决策应综合考虑肿瘤分子生物学特点及肿瘤侵袭性。对于合并器官危象的病例无疑应以全身治疗为主，外科手术应慎重或视为禁忌。在全身治疗效果稳定的前提下，对于即将导致病理性骨折、脊髓压迫、脑疝等危及生命及严重影响生活质量的局部病灶可以酌情实施针对性手术。对局部感染病灶或潜在破溃病灶实施廓清术前，临床医师必须明确手术的价值仅在于改善合并症。不合并感染及病灶不可能破溃的患者选择切除原发病灶必须强调局部R0切除的必要性，非R0切除带来的生存获益有待商榷。针对转移性乳腺癌患者实施乳房重建手术应非常慎重。手术切缘阳性和重建术后短期局部复发的教训应引以为戒。 2019年第2期继续教育题目 参考文献
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