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妇科杂病脉证并治第二十二/概述 - 月经、带下、情志病等
首先，从月经病上来说，为什么叫做妇人杂病？
也就是说，除胎、产以外的疾患，就叫做经、带病了，因为经、带、胎、产，妇产科四大方面，三篇里全概括了，
* 有关“胎”的问题，《妊娠病》篇作了一个举例，
* 三篇中的第二篇讲的是产后病，
* 现在要讲杂病，就是除掉胎产以外的疾患，讲月经病、带下病，包括情志病在这里面，我刚才已经把这原文给大家作了概述。
相关的内容，比方说，我说它牵扯了关元、气街，三十六病等等，为了在理论上作一个铺垫，因为重点要讲月经病的，我想谈一下：
一、关于月经病和脏腑经络学说之间是怎样一个关系的问题。
1、关于脏腑与子宫排泄，与月经，孕育、胎孕、等生理功能的关系问题。
刚才我已经强调了，仍然是以脏腑经络学说为指导，所以这个地方，如果说女子的正常生理，包括她的变化情况，就是《素问·上古天真论》里面说的，关于“二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。
我觉得女子，当她月经初潮的时候，已经标志着她进入了青春发育期，也证明她的性周期活动就开始了。
现在，我觉得结合当今时代，月经初潮的提前来看，我在临床上已经看到最小，初潮是9周岁，当然有各种因素促成的，如果是正常的生理变化，仍然是属于生殖健康范围内。如果按照咱们中医理论来说，大约一个人的月经年限，35～45 年左右，现在已经延迟到55～56周岁闭经，只要她没有任何病理现象出现，那都是生殖健康的范围内，不属于我们讨论的范围。
也就是说，大约持续这样长的时间，就到了绝经的年龄，月经开始闭止，就进入绝经期。
仲景对月经的认识上，他说：“经为血，血不利，则为水”，这样的经典语句，请大家牢牢记住，不仅对于妇科病有这样的一个认识，而且可以对于内伤杂病的疑难病证，从临床思维上有所启发。
当然对月经，单纯只说血还不够全面，西医《妇产科学》里面，已经对月经血指出，它里面包括血、水，而且有子宫内膜脱落的一些细胞，也有阴道的分泌物等，是一个混杂物。所以，要首先认清正常的经血，应该是什么样，然后，再鉴别病理状态下，见什么样的经血。
我认为，它的产生，是因脏腑经络气血作用于子宫。
关于子宫的含义，张仲景在这篇里面，刚才我们已经碰见了，他说到“胞门”，《妊娠病》篇里面，我们涉及“子脏”，都是来说子宫这个名词概念的，那么，之所以能够使子宫定期的藏泻，胎、产就是藏与泻的功能，能够定时的蓄和溢，这是经和带的一个生理变化。
在五脏中这个关系中，我觉得，
* 心主血脉，
* 肝藏血，
* 脾统血，
* 肾藏精，精化血，
* 还有肺主气，气帅血。
所以，血是月经的物质基础，气是血脉运行的动力，只有气血调和了，则经候如期，这其中脏腑功能是保障，气血充盈是调畅的根本。
简单地说，也就是五脏当中，
（1）肝气必须条达，
要定期疏泄则经候如期，也就是他（仲景）说的，得保证经候的均匀。
（2）就是脾主运化，
作为水谷精微得以化生血气，使血海充盈，那么经血才有源，所以，我那天曾经讲条文的时候解释了，仲景非常重视什么呢？
重视肝脾，从我讲当归芍药散，也充分体现了他以肝脾功能，作为切入点，不仅治疗妊娠腹痛，而且治疗诸疾腹痛，但是，在辨证上一定要属于肝脾不调。
我讲了是肝郁的血滞，或者肝虚的血虚，但是，一定是有脾虚气弱而湿盛，所以，它既要调和肝脾，同时要调经，要止痛，因此具有化瘀利水的作用，对西医所看到的病理变化，那种形态学的观察，当归芍药散（妊娠腹痛，肝脾不调），包括桂枝茯苓丸（妊娠恶阻，消瘀化癥）有治疗作用。
（3）我要说就是关于，“肾气盛，天癸至”。
它（肾气）能够促使冲、任二脉充盛。
（4）另外，心主血脉、主神明。
我们说“心为五脏六腑之大主”，那么作为生殖的系统，包括性的变化，和她正常的生理活动，都是由心所主，这要一说，大家可能觉得，是不是离谱，传统都是讲“任主胞胎，冲为血海”（笔记者附：任脉气通，冲脉血盛，则月经正常，婚后即能孕育。《中医大词典》）。
现在实际上，妇产科和中西医结合的结果，我们的妇产科教材，包括有一些专家所提出的学说，已经提出了，心－肾－子宫生殖轴，这样的学说
我觉得这也体现了中西医结合，从宏观与微观的研究相结合，会把一些我们原来，比方说，从简单的、朴素的观察方法，从朴素的描述开始，从内涵到外延给予精确的界定。
我觉得，现在已经比二十年前的认识水平，大大提高了，那么，将来会以更快的速度，使仲景学说焕发学术方面的光华，所以我说，关于生殖方面的内容，应当是从更深层次，来辨别妇科病证间的特殊性、复杂性，进而把握它的关键，有效的进行治疗。
我们在学这一篇的时候，包括妇科三篇，已经是本科学生在学习了，中医妇科，包括西医妇产科的知识已经具备了，所以，现在回过头来，我们看张仲景时代对妇科杂病的认识，有利于我们，对整个仲景学说思想的理解，有利于今后的深入探讨和研究。
2、关于经络循行与子宫排泄，与月经，孕育、胎孕、等生理功能的关系问题。
我还想说的就是，这是和脏腑经络学说的指导，分不开的。
比方说，
* 肝经与任脉交会于曲骨。
这是从肝脏来讲和任脉的交会处是曲骨，曲骨所处的部位是耻骨联合。
（笔记者附：找穴方：法在人体的小腹部，由肚脐从上往下推，会触摸到一个拱形的骨头，这块骨头就是耻骨，在这个拱形边缘的中点的位置就是曲骨穴。）
* 肝经与督脉交会是在哪呢？
在头顶的百会穴。（笔记者附：找穴方法：百会穴位于头顶正中心，可以通过两耳角直上连线中点，来简易取此穴。）
* 肝经与冲脉交会是在三阴交
（笔记者附:足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处。
找穴方法：在内踝尖上直上3吋（4指幅宽），按压有一骨头为胫骨，此穴位于胫骨后缘靠近骨边凹陷处。）
所以，女子以肝为先天，女子以血为要，以肝为主，含义包括了它和任脉、督脉、冲脉的密不可分的关系。
* 肺，肺脉的循行，时间关系，我就请同学们，自己去看它的循行路线，实际上，肺，它与督脉、任脉相通，而且借此与子宫联系。
* 重要的是，心与子宫有一条直通的经络联系，这里我引了
《素问·评热病论》它说：“胞脉者，属心而络于胞中”，
《素问·骨空论》又有督脉“上贯心入喉”，之说。
这就是说心经、督脉，和子宫是相联系的，还有一个直接的经络，通途是肾，所以我说，五脏和它的经络循行之间的，关系密切。
现在，通途在肾的话，
《素问·奇病论》讲到了，“胞络者系于肾”，还有，就是肾脉和任脉交会在关元，刚才我已经提到了，所以，这个第8条原文，它都是有所指的。
也就是说，肾脉与冲脉下行之后，那个下行支跟它（肾）又有联系，和督脉同是“贯脊属肾”，这就是作为肾与关元的关系，肾与冲脉和督脉的一个联系。
所以我说，肾通过冲脉、任脉、督脉，这三脉和子宫是直接相系的，因此，经络上的联系和通达，奠定了脏腑功能活动的基础。
二、仲景为什么要重视肝脾？
我在这里专门作一下解释，肝为藏血之脏，是冲脉之本，而且司血海，主疏泄，具有贮藏血液，调节血流的作用，这是在《中医基础》里面，讲肝主疏泄的方面，涉及到生殖、泌尿系统的功能，它主疏泄，有贮藏血液，调节血流的作用，而且对于乳汁的分泌、月经的排泄，促进受孕，都要依赖于肝气的条达、疏泄正常，一旦情志抑郁，这都要发生病变。
所以，“女子以血为主，女子以肝为先天”（《名医汇粹》引何伯斋之说），就是这么考虑的，还有，从脾来讲，脾胃为后天之本，气血生化这源，是升降的枢纽，又有统血和运化水湿的作用，在前面所讲的内科杂病里面，我们已经反复讲到，脾胃在五脏中的重要地位，胃主纳，脾主运，胃为水谷之海，多气多血之腑。
足阳明胃经和冲脉交会于气街（笔记者附：找穴方法：腹股沟稍上方，当脐中下5寸，距前正中线2寸。），
后世总结说“冲脉隶于阳明”，这个“隶“，就是隶属的隶，冲脉隶于阳明之说，因此，作为女子，也只有胃中的谷气旺，脾气运化强，后天生化之源旺盛，冲脉血海才能够跟着旺盛，那么加强统血、化湿，调节冲任之间的升降，才能更好地维持女子正常的生殖，及性的健康。
这是从中医的理论，特别是为什么肿景从肝脾出发，对重视肝脾的道理，我从中医理论上给大家作一个概括，提供参考。
三、心肾不交，心肾失济的问题。
临床上，比方说月经失调、闭经，崩漏和月经前后的这些表现，包括更年期的综合征，以及不孕症，甚至于先兆流产，我们上次讲过胞阻的问题，这一类的疾患，如果见有烦躁、精神紧张、容易激动，发怒、失眠多梦这些现象，我认为，除了从肝郁、肝失疏泄的角度，来考虑以外，通过以上的分析，我讲到心－肾－子宫生殖轴，这方面考虑到心肾不交，心肾失济的问题。
这样的话，在治疗上我们就会多了一个思路。
比方说，
我前面在讲虚劳肾的阴阳两虚，桂枝加龙骨牡蛎汤是从调和阴阳，潜镇摄纳的角度来治疗心肾不交证，即“男子失精，女子梦交”，从女科来讲，特别应该注意补养阴精，就是对肝阴的问题，对肾阴的问题要重点考虑，要顾护阴分，也可以促使心肾交济，所以，以血为前提这个观念，要引起重视。
我在这里，也给大家提供一个宁心敛精的办法，我刚才讲的是心肾不交，他（仲景）讲的是病变在三焦，特别是后面讲的，病变在下焦的话多为妇人杂病，
第一，是月经病会影响到今后不孕，
第二，就是引起情志病变。
所以，你比方说，针对心肾不交的问题，为什么要从阴分来考虑？
就是因为心、肾和子宫之间的关系，也可以叫做一种生殖轴的新观念。
比方说，
清心莲子饮，柏子养心丸，酸枣仁汤这样一类名方。
那么你在选药上，为了顾护阴分，你比方说象龟板、牡蛎，加龙骨牡蛎汤。
* 牡蛎比龙骨更符合要求，因它滋阴潜阳这个方面，和龟板的作用有轻重之分，
（笔记者附：
牡蛎，功效，敛阴，潜阳，止汗，涩精，化痰，软坚。
1、用于惊悸失眠，眩晕耳鸣，瘰疠痰核，瘕痞块，自汗盗汗，遗精崩带，胃痛泛酸。煅牡蛎收敛固涩。
2、用于自汗盗汗，遗精崩带，胃痛吞酸。
龟板，功效，滋阴潜阳，补肾健骨。
1、用于肾阴不足，骨蒸潮热，盗汗，遗精，或阴虚阳亢，眩晕耳鸣，以及热病伤阴，阴虚风动 等。
2、用于肝肾不足，腰脚痿弱，或囟门不合、牙齿迟生等，
3、用于阴虚血热所致的月经过多、崩中漏下，紫黑成块。）
* 山药、山萸肉，
* 酸枣仁，一定是炒枣仁才能宁心安神，才能使魂藏于肝。
如果是用生枣仁，就不是解决不寐了，反而，那会使病人清醒，所以，请你去看《中药学》，它要分生枣仁和炒枣仁的，炒枣仁在用的时候，还应该捣碎，让药局得用药臼给它捣碎，才能充分发挥这种作用。
现在，神经系统疾病里面，特别是不寐症，她（病人）都不是一时半会的了，所以应该根据病情，在酸枣仁（炒）药量上至少从25克开始，30克甚至有的得到一两（50克），要根据情况看。
* 莲子心清心热，苦味药，而且入心经，对于宁心安神是很有效的，
* 五味子，不仅能够宁心安神，对肝、对肾亦有相应的治疗作用，
* 夜交藤、枸杞子、钩藤、地黄，特别是熟地，滋阴又能够补血，
还应该给大家介绍的，就是从肾的角度来认识二仙汤的问题，组成：仙茅、仙灵脾，更年期的综合征里面，有一类就是引起高血压，你用其它的镇肝、熄风那些方药不行，尽管用药以后，比较交易得效，但是，反复性很大，这时候，就应该从她卵巢功能下降，雌激素水平低方面考虑，补肾壮阳，用二仙汤仙茅，仙灵脾。
那么，关于潜阳的问题，象知母、黄柏滋肾阴、清虚火，再就是当归补血活血，然后，你再根据具有降压作用的一些药，用点柔和的，同时有补肾作用的药，象杜仲、桑寄生，包括白芍等，属于具有养阴作用的药物，而且对更年期综合征，特别是我刚才讲的兼高血压者适宜，为什么影响到月经病，又要影响到情志病，大体上和我讲脏腑经络学说，为指导的理论是个关键。
我讲到这个程度的话，请大家注意，就说从心肾交和立法，就补充了我们在调理阴阳方面，不再单一的用桂枝加龙骨牡蛎汤，这个角度来思考。
我提供的这个思路就是启发大家，如果为了调理阴阳、恢复，或者说维持阴阳的动态平衡，最后要达到的目的，不管是男子还是女子，都是要藏精敛阴，保护精、卵的健康发育为总目的。
所以，肾者藏精而不泻，心者藏神为君主，神驾驭于精，心神妄动必泄其精，心火妄动，心神失宁必耗其阴精，所以，宁心安神对于肾的，元阴、元精的固藏有着重要作用，我借这个机会，就等于把我在《虚劳》篇里面讲的，平调阴阳，潜镇摄纳，桂枝加龙骨牡蛎汤，在妇科三篇里面给大家在理论上，作一个总结，这是为这一篇第八条给大家说的。
四、下面，我再讲就是由“因虚、积冷、结气”，怎么“至有历年”，就造成了“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”了呢？
时间的关系，作一个简要的说明，
（1）就是血气凝结的结果
血寒积结，所以，这里面也讲了气血只能通达，一旦有所阻滞或者因寒、因热，它都要发生凝结的，特别是刚才我也讲了，气为血之帅的问题，气行则血行的问题在妇科病里面，包括我们前面所讲的，内科、外科的杂病是同理的，所以，血气凝结，血寒积结。
（2）关于胞门寒伤的问题
实际上就是指的子宫闭寒，胞门闭寒，因此引起胞门寒伤。
（3）经络凝坚，
就是经络阻滞的结果，所以月经失调，实际上它包括了月经不调、停经，包括闭经，甚至于绝经这样的月经病。
实际上，通过这个条文的三因，虚、积冷、结气，对月经病补叙了一个病理演变过程，那么，关于脏腑经络功能失常以后，引起的三焦病证，我刚才已经作了介绍。
五、三十六病，我再作一个介绍
实际上咱们现在，不管是妇科临床，还是中医各科临床，对古代的一些疾病分类方法，已经不怎么应用了，但是，作为一种知识需要知道的话，妇人三十六病，是源于《诸病源候论》和《千金方》，能够有记载可查，也就是说，张仲景时代，已经对三十六病有所认识，但是，他并没有记录下来，我们从哪里去参考呢？
一个是《诸病源候论》，
一个是《千金方》孙思邈的书，
能够看到三十六病它包括的范围，
第一，是十二癥，
癥病的癥我昨天已经说过了，这个癥字一定是繁写体，没有任何一种简化的字体，十二癥（略）。
第二，九痛，
因为内容非常复杂，也比较生僻，所以我就不作介绍了。
第三，七害，
七害我想说明一下，作为女子也应该注意养生，和防病这一方面，七害：
一害食，吃得不合适；
二害气，情志上；
三害冷，积冷，寒冷，久积的话，会导致一系列疾病的；
四害是劳；
五害是房，房室之义，房室不节；
六害是妊，就是说作为一个正常的妊娠过程，它应该是一种生理现象、生理过程，但如果保护不好，往往是一切杂病产生的根源，所以六害为妊；
七害为睡，这个睡的含义好象还应该再探讨一下。
第四个方面就是五伤，
前面那四伤都比较杂（略），
第五伤，他提到，“子门不正，引背痛”，我觉得，这个他考虑到生殖器的先天畸形，或者后天创伤，也是很影响到生殖方面的病变。
我曾经看一个小女孩是姑姑领来的，是外地农村的孩子，已经长到二十岁了，一次也没有来过月经，这位姑姑说，是不是给看一看，我说都做过什么检查？什么检查也没做过，作为我一个中医，我是不是应该先四诊合参呀，首先得摸摸脉，问问病史，但是我首先请她去做一下Ｂ超，检查的结果回报，没有生长子宫，没有这个器官，我问卵巢的情况怎么样？发育不完全，所以，她就是一种先天畸形生理缺陷。
这些问题，我觉得，咱们也就是在仲景学说的思想指导下，把疾病的诊断给她缩小到最小的范围，而且应该结合相关的现代技术，和检测手段，有利于我们提高自己的临床思维能力，和辨证施治的水平。
最后一个就是三痼
第一痼，对女子来说，月水闭寒不通
该行经不行经，没有规则或者说干脆就闭经，或没有月经，象我刚才说的病人，那就是生长发育根本就缺陷，月水闭寒不通是一痼，难治；
第二痼，绝产乳
就是既不能生育，也不能哺乳；
第三痼，就是羸瘦不生肌肉
所以，现在咱们也看出来了，要是减肥真就直接影响月经，和整个生理及体质情况。
这十二癥、九痛、七害、五伤、三痼，加起来正好是三十六病，时间关系，我就能讲到这个程度了，第8条讲到这儿。
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