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在临床工作中，抗生素是一种重要的药物，对杀灭体内微生物具有显著效果，但是抗生素在使用中由于其自身特性，不可避免地会破坏人自身的免疫系统，频繁、长期使用更会增加菌群失调的可能。 同时，由于抗生素种类繁多，每一种都针对特定的微生物，因此，不同感染部位如何合理使用抗生素是临床医学中重要的课题。 呼吸系统 1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，病原体90%以上为病毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。 此类患者临床上多数表现为血象不高，病程较短（通常为1周）。治疗以休息、多饮水及对症为主，通常不必使用抗生素。 如果症状持续7~10天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化脓性并发症时可使用抗生素。 抗生素首选青霉素族（青霉素G、阿莫西林），也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。 一般抗生素的疗程为5~7天，伴有风湿病、肾小球肾炎者10~14天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。 2 下呼吸道感染 常见致病菌有肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌及金黄色葡萄球菌等。 根据血药浓度与效应关系，抗菌作用随着血药浓度的增加而提高，分次给药可使总有效时间增加。对于轻、中度感染可口服给药，对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药，并可联合使用抗生素，一般二联即可达满意效果。 ① 喹诺酮类 是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物，对革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单孢菌具有强大抗菌活性，用于治疗院内呼吸道感染及重症监护室中的感染。其中左氧氟沙星具有疗效好、安全性佳、药物成本更低的特点，可作为首选方案。 ② β-内酰胺类 在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β-内酰胺类抗生素。治疗各种革兰阴性和阳性需氧菌所致的呼吸道感染有效，与β-内酰胺酶抑制剂合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。 ③ 大环内酯类 最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰阳性杆菌有强大的抗菌活性，对流感嗜血杆菌、百日咳杆菌及除梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎有肯定疗效。 但研究表明，我国成人社区获得性肺炎患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率增高，可改用青霉素、三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素。 ④ 氨基糖苷类 对革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，对链球菌活性差，厌氧菌对之耐药。主要副作用为耳毒性、肾毒性，其毒性与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应，这一现象呈浓度与时间依赖性，故主张短疗程、大剂量治疗方案。 消化系统 1 胆、肠道感染 是指整个胆、肠道系统的急、慢性炎症病变，胆道感染多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率。 感染胆系的细菌大多数直接从肠道反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以上的混合感染。 选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素，胆汁培养及药敏试验具有重要指导意义。在得到药敏试验结果前，要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。 ① 青霉素类 氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性，同时胆道浓度高于血清浓度。 ② 头孢菌素类 第一代头孢主要对革兰阳性球菌有效，故肠球菌感染时可用。 二代头孢对部分革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌有效，头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠的胆道浓度高于血清浓度，可用于胆系感染，但对绿脓杆菌无效。 三代头孢对革兰阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力，且肾毒性低，但对革兰阳性球菌不如第一、二代。 ③ 喹诺酮类 对多数革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有杀菌活性，在胆汁中可达有效浓度，对胆道混合感染患者较为适合，但对中枢神经系统、 肝、肾、骨有一定毒性。 ④ 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性，常用于胆系感染的治疗，与其他药物联合使用具有较好的疗效。 常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素，或加二、三代头孢（除头孢他啶、头孢美唑钠），或加喹诺酮类药物（莫西沙星除外）。 ⑤ 大环内酯类 对革兰阳性球菌有一定抗菌活性，但有一定肝毒性，故肝功能受损者慎用。 注意：胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式，应用至体温正常，症状消退后3~4天即可停药。对于病因不明的严重感染，需要较长时间用药时，容易产生细菌耐药，应采取联合用药。 2 肝硬化伴腹腔感染 肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹腔感染。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素，喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。 发生腹腔感染后，患者病情迅速变化，故强调早期、足量、联合应用抗生素，开始几天剂量要大，不能等待细菌培养结果，根据治疗反应及培养结果调整用药，用药时间不少于两周。 3 其他原因腹腔感染 常为多种细菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。 推荐轻至中度感染选择单一药物，严重感染联合用药。尽可能静脉给药，并分次给药为宜，一般血象正常、体温正常3~5天停药。 泌尿系统 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统，其中85%的感染为大肠杆菌所致，其次为副大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。 应先做尿培养及药敏试验，根据其结果选择抗生素。在获得药敏结果前，可选用复方新诺明、诺氟沙星或氨苄西林类药物，多数可治愈，如治疗3天症状无改善，则根据药敏结果换药。 喹诺酮类抗生素对常见的革兰阴性细菌和许多革兰阳性球菌、军团菌、支原体、衣原体等均有效，与其他抗生素无交叉耐药，而且不易产生耐药性，是目前治疗尿路感染的首选抗生素。 尽可能选用肾毒性小、副作用少、服用方便、且细菌不易产生耐药性的抗生素，并尽可能单一用药。但在单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后，应联合用药。 一般以二联为主，选择时应避免其拮抗作用，注意其协同作用，以提高疗效，减轻副作用。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素，这些药物半衰期均较短，1日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度，达到最佳治疗效果。疗程一般为2周。 中枢神经系统 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症，早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李斯特菌及流感嗜血杆菌。 红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶，而氨苄青霉素、青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、磺胺药易透过血脑屏障和血脑脊液屏障，是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。 感染多为一种细菌的感染，故采用一种有效的抗生素即可。尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大，可也鞘内给药，但要注意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药。联合用药必须要有明确的指征。 骨科 骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。 在治疗骨和关节感染时，宜选用在骨组织和关节腔中能够达到有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔，宜于使用。而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔，且毒性相对较大，不宜使用。 因致病菌常为金黄色葡萄球菌，通常选用一种针对革兰阳性球菌的药物，另一种为广谱抗生素。细菌培养结果回报后应及时调整用药，抗生素宜持续应用3周。 皮肤软组织 皮肤软组织与外界直接接触，容易受到外伤，感染致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。 轻者口服给药，中、重度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰阴性杆菌为主，选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。 不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点，在药敏试验结果回报前，临床医师应根据患者的病情、感染部位经验性选用抗生素。对于每个感染患者应尽可能取得药敏试验的结果，进行个体化治疗。 不可盲用、滥用、长时间大剂量使用抗生素，否则不仅造成经济上的浪费和增加抗生素的毒副作用，更重要的是使致病菌的耐药性和耐药菌种增加，导致患者久治不愈。 |
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