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妇科杂病脉证并治第二十二/情志病与肝郁
既然讲到了肝郁的问题，我想借此机会先说说肝郁的问题，然后在讲脏躁。
在有关《金匮》论述情志病方面，我们已经学过的，
前面开始讲到
& 百合病，
然后就是
& 虚劳，
& 虚烦不眠，
& 奔豚气，
后来我们又涉及到
& 邪哭、
& 癫狂、
& 惊悸，
今天又要讲到
& 梅核气、
& 脏躁，
这都是属于一类因郁而致病，就是情志郁结而来的，单纯性的情志之病。我现在说的是《金匮》有关情志方面，因郁而致病。
其它还有，你比方说因病而致郁，狐惑病，以蚀烂为主症，伴有神志恍惚不定证，有默默，也有欲眠目不得闭，等等，那是因病致郁，因为它是肝经病变，蚀于上，注于下，那个情志病变是因病而致郁的。黄疸病，它里面包括我还讲了兼症的话，宜柴胡汤，那都是因病而致郁，有情志方面的改变。
关于情志所伤，单纯的情志所伤就是我前面总结的，请大家自己把有关疾病，你再归纳一下，张仲景对情志病提出了哪些病因病机，提出了哪些治法，有哪些代表方剂，我觉得作为本科生，学完《金匮》以后，对仲景学术思想，在《金匮要略》里面的体现，应该有一个比较清楚的认识，把它勾画出来。
但是，我现在要说的就是情志所伤，反复或者强烈的精神刺激，如果超越了肝的调节限度，它就会导致气机的失常，我想，就是在我讲癫狂的那个条文的时候，我曾经按照《内经》思想，给大家归纳概括，说人的精神魂魄统于心，因为心为五脏六腑之大主，为君之官，所以一切精神活动，应该归属于心主神明。
但是，肝主疏泄的问题不容忽视，我觉得在目前临床上，好像肝郁证表现得比较多，或者说症状比较明显，我刚才已经说过了，作为妇女的月经病里面，包括其它一系列的疾病，都要伴有一系列的，精神情志方面的改变。
请大家注意！
肝主疏泄的功能失常了，怎么办？
张仲景第一篇第1条，就强调了肝的问题，体阴用阳的问题。
& 肝实怎么办？肝实，要疏肝也要顾脾。
& 肝虚怎么办？这更是妇科病里面常遇到的问题，要怎么样呀？酸甘焦苦并用，调补助益法。
现在我想说：
1、就是肝郁证的治则，张仲景根据肝的生理特性，和肝郁证的病理特点，我觉得，在立法上他有四法，疏、散、清、补这样的四个基本原则，不一定合适，但是，我觉得可以作为一个，仲景对肝病的基本治法吧。
（1）疏肝解郁健脾是主要方面
我觉得，在《伤寒论》里面，疏肝理气法，首先主方是张仲景提出来的
& 四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草），再就是
& 小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣），
关于
& 大柴胡汤的变方，那他也是有理有据的，我只有学会了他的那种圆机活法，你才能体会他柴胡汤、柴胡剂的，用意是何在。
（2）就是疏肝活络法
用旋覆花汤，我们讲的肝着病用旋覆花汤（旋复花、葱、新绛），要不叶天士怎么那么发挥呢？那个我们也要学，他为什么要加活血化瘀药，为什么引申得那么深，疏肝活络法，包括直达胸胁肝络所布的地方。
（3）关于清肝解郁法，
我想了半天，到底什么方能符合清肝解郁法呢？
我觉得，对待黄疸病，他能够理解到病机是“瘀热以行”，我觉得
& 茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）三药的组成，具备了清肝解郁的作用，
& 栀子大黄汤（茵陈、栀子、大黄、豆豉、枳实）也存在着这样的作用，清心除烦解郁。
那么后世发展的
& 逍遥散，丹栀逍遥散，特别是丹栀逍遥散，我觉得对于妇女月经先期，血量大而且颜色鲜红，特别是青春期的女孩子，月经量多，而且周期总在提前，甚至一月再现，咱们这篇条文里面有一月再现，（血瘀者用土瓜根散），我觉得，就是丹栀逍遥散，或者丹岑逍遥散，都是非常好用的方子，一定要进行随症加减。
（4）补法，
我想说的就是吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、人参、大枣），是一种补益肝气的作用，因此，我在讲吴茱萸汤的时候说，肝寒就是肝阳虚、肝气虚，应该是补益肝气法，用吴茱萸汤。
2、在疏肝药的选择上，我曾经给大家提过，
（1）如果肝阴虚的人，用柴胡如果太燥的话，是不是不用柴胡，用茵陈啊？
实际上，还可以用丹皮配刺蒺藜（白蒺藜），就是既能够起到疏肝作用，又不过于升散。
（2）我还可以提供，就是在疏肝药的选择上，因为肝气郁结的部位不同，刚才因为是讲到苏叶了，所以我今天给大家补充我的临床体会，就是疏理上焦之气，你首选的，就是比方病位到咽喉了，这肝经因为循咽喉，肝气郁结到咽喉这个部位，张仲景教给一个药，苏叶。关于苏梗、苏子的选用如前面我们讲的。
还有，就是桔梗、川芎，逍遥散里的薄荷，同理，川芎，就是酸枣仁汤里面，用川芎理其肝用。
理中焦之气，刚才我提苏梗，实际我们在《胸痹病》篇里面，橘枳姜汤等于教给你，调理中焦之气有橘皮、枳实，对于香附、佛手，包括川楝子都是理中焦之气，具有很好的疏肝、除胀、解郁的作用。
（3）我觉得疏肝药里面，它有温、凉之分。
比方我刚刚说的苏叶、川芎、香附、佛手你说它偏什么性？偏温性。
所以，你得看清楚他是什么体质，什么病证，你再选用相应的疏肝药。
川楝子、枳实、丹皮这就是偏凉性，特别是川楝子，咱们经常用，象女子的不孕症，川楝子如果偏寒的，你用川楝子要进行处理，我从天台乌药散那个方子里，得到的启发，我治了好几个属于偏寒的，就是冲任虚寒兼有瘀血，少腹逐瘀汤可以用，我用当归芍药散这个方，里面套用解决她输卵管堵塞的药，川楝子偏凉怎么办？有炮姜、有归尾可以，但反过来说，川楝子如果用巴豆炒过以后，再用川楝子，它就把凉性去掉了，而且取它很好的，疏肝行气止痛作用。
刚才我讲的刺蒺藜，包括白芍、女贞子、丹皮，对于肾阴虚而肝郁者，它可以说是妇科病的一个特殊类型，你说，阴虚你要用六味地黄丸，不能解决肝郁问题，你要用逍遥散去解决肝郁问题，又解决不了她肾阴虚的问题，这个型，它可能涉及了多种的妇科病证，怎么办？
六味地黄（丸或汤）配逍遥（丸或汤），包括我说的，可以加用刺蒺藜、白芍、女贞子，和丹皮之类。
我觉得在治疗上，还应当注意的事项，我想谈三点意见：
1、就是要注意重视精神疗法，这在我们讲百合病的时候已经提过了，反复强调了，就是在精神、心理方面的调整，要跟上去，也就是说，要为消除肝郁的病因作努力，应该是医患合作，为消除肝郁的病因，很重要。
2、就是疏肝药物都有理气的作用，用量不能过分的猛烈，不要求之过急，不可能速效，所以，你要慢慢的来，而且经过每次的细心辨证，来决定如何选方遣药，否则的话，病没给治好，反而耗气伤阴，对柴胡的应用，我已经说过了，怎么把它调整好。
3、肝郁证与现代医学的神经，消化、血液循环、内分泌，生殖等系统都有相关联系。
特别是郁证的发生，目前在世界范围内，注意了和慢性应激的研究，引起关注，那就是因为许多的疾病，尤其是身心的疾病，和精神因素的发生、发展相关，所以，《医学心理学》，和《身心医学》等领域作为研究热点。
我们学了仲景的书，应该从仲景学说方面，我刚才提示大家，把有关情志疾病，对病因病机、辨证施治的规律，特别是有效的方药，应该加以整理，本科生学习之后，自己把它相关内容整理一下，我觉得，对于临床还是用得上的。
这就是不仅要临床会辨证，会用药，关键要从理论上，要和应激学说，包括目前的一些实验研究，所提出的一系列假说，我们也要逐渐去有所认识，来提高我们中医基本理论，这方面的认识。
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