早读 | 臂丛神经损伤诊断与治疗，看完我就收藏了！

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全球医学治疗难题之一就是臂丛神经损伤，它会导致患者上肢运动功能感觉的部分丧失或完全丧失。影响了日常的日常生活与工作。今天早读就为大家详解臂丛神经损伤诊断与治疗，值得大家学习参考！

一

概述

• 1768年 Smellie 产瘫

• 1874年 Flpubert 成人臂丛损伤

• 1875年 Erb     上干损伤

• 1885年 Klumpke 下干损伤

• 1886年 Thorbum 手术修复

• 1966年         巴黎圆桌会议结论悲观

二

前言

交通事故、工业伤、生活伤→上肢功能部分或全部丧失→“麻痹”

三

臂丛神经解剖

根的分支

• 斜角肌及颈长肌肌支（C5－8）

• 膈神经（C4－5，膈肌）

• 胸长神经（C5－7，前锯肌）

• 肩胛背神经（C4－5，肩胛提肌、大小菱形肌）

干的分支

• 肩胛上神经（上干、主要是C5）

• 锁骨下肌支（上干前股，C5－6）

束的分支

外侧束：

• 胸前外侧神经

• 肌皮神经

• 正中神经外侧头

后束：

• 上肩胛下神经

• 胸背神经

• 下肩胛下神经

• 腋神经

• 桡神经

内侧束：

• 胸前内侧神经

• 尺神经

• 正中神经内侧头

• 臂内侧皮神经

• 前臂内侧皮神经

C5

• 神经纤维数：7000－33000

• 主要组成:腋神经、 肩胛上神经、三角肌(肩外展) 、冈上下肌(肩上举, 肩外展启动)

• 参与组成: 肌皮神经(喙肱肌) 、桡神经(肱桡肌)、正中神经(旋前圆肌)、肩胛背神经(提肩胛肌)

C6

• 神经纤维数：14227－39036

• 主要组成:肌皮神经、肱二头肌屈肘              

• 参与组成: 腋神经(小圆肌)、正中神经(桡侧屈腕) 、桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)

上干

• C5+C6→上干

• 腋＋肌皮＋肩胛上神经→肩外展＋屈肘

C7

• 神经纤维数：18095－40576

• 主要组成：桡神经、肱三头肌长头(伸肘)、桡侧伸腕肌(伸腕）、伸指总肌(伸指）

• 参与组成：肌皮神经(肱肌)、正中神经(屈指浅肌)、尺神经(尺侧屈腕肌) 、胸背神经(背阔肌)

C8

• 神经纤维数：14636－41246

• 主要组成:正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌）

• 参与组成:桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌) 、胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)

T1

• 神经纤维数：12102－35600

• 主要组成: 尺神经、手内部肌(对掌对指,伸指间关节)

• 参与组成: 桡神经(示,小指固有伸肌)、正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

四

臂丛神经功能总结

腋神经(C5-6)

• C5: 三角肌     肩部感觉

• C6: 小圆肌

肌皮神经(C5-7)

• C5: 肱桡肌

• C6: 肱二头肌    前臂桡侧感觉

• C7: 肱肌

桡神经(C5-T1)

• C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉

• C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉

• C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌

• C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌

• T1: 示、小指固有伸肌

正中神经(C5-T1)

• C5: 旋前圆肌

• C6: 桡侧屈腕肌

• C7: 屈指浅肌, 1－3指感觉

• C8: 屈指深肌(包括屈拇)

• T1: 掌长肌,  旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(1－2)

尺神经(C7-T1)

• C7: 尺侧屈腕肌

• C8: 指深屈肌(尺侧半)；手掌背尺侧及4－5指感觉

• T1: 小鱼际肌；骨间肌；蚓状肌(3－4)；大鱼际肌(尺侧一指半)

肩 关 节

• 上举: 冈上肌  (C5)；冈下肌  (C5)

• 外展: 三角肌 (C5、6)

肘 关 节

• 伸肘: 肱三头肌 (C6、7)

• 屈肘: 肱二头肌 (C5、6)

腕 关 节

• 背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6)；桡侧腕短伸肌 (C7)；尺侧腕伸肌(C8T1)

• 掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6)；尺侧腕屈肌(C7)；掌长肌 (C8T1)

指 关 节

• 拇指腕掌关节

• 拇对掌对指→正中神经 、尺神经

• 掌指关节：伸直: 桡神经 (C8)；屈曲: 尺神经 (T1)

• 指间关节：伸直: 尺神经 (T1)；屈曲: 正中神经 (C8）

臂丛解剖规律性

• C5→腋神经→三角肌→肩外展

• C6→肌皮神经→肱二头肌→肘屈曲

• C7→桡神经→伸肌群→肩肘腕伸

• C8→正中神经→屈肌群→腕指屈

• T1→尺神经→手内肌→拇对掌指伸直

五

臂丛损伤诊断程序性

• 有无臂丛损伤----二大神经组合

• 锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌)

• 节前, 节后鉴别----二个体征的检查(耸肩, Horner征)

• 节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合（部分、完全）

1. 有无臂丛损伤

• 五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)

• 手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）

• 手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）

2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别

• 锁骨上部臂丛  =  根 干部

• 锁骨下部臂丛  =  束  枝部

• 锁骨部臂丛 =  股部

• 胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部)

• 胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部)

• 背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部)

• 背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部)

3. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断

• 腋  + 肌皮     ----  上干

• 腋  + 桡         ----  后束

• 肌皮 + 正中  ----  外侧束

• 正中 + 尺      ----  内侧束 下干

4. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别

六

臂丛根性撕脱伤的分类

颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)

• 病史特征: 往往有肩部对撞性暴力

• 肩上举, 屈肘功能丧失

• 颈5、6神经支配区感觉消失

• 临床检查:  斜方肌萎缩,  耸肩功能受限

颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)

• 病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力

• 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能

• 手及前臂尺侧感觉消失

• 临床检查:  Horner氏征阳性

全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱

• 病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,  持续时间较长,部分病例有昏迷史

• 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失

• 临床检查:  有上下干根性撕脱的典型体征

敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性预测值 100.0%．

MR特殊序列的运用

• 节前显示：MRM（Cor、Ax－FIESTA)

• 节后显示：MRN（Cor STIR,3D-FSPGR、FIESTA）

可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。

七

臂丛神经损伤的治疗

保守治疗

指 征

• 病程＜3M（节后） 病程在3~6个月.

• 体征、症状进行性好转

• MNCV、SNAP 出现

方 法

• 神经营养药物

• VitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可保, 神肌冲剂

• 神经肌电刺激仪

• 肢体主动与被动的功能训练

手术指征

• 开放性损伤

• 节前损伤

• 合并腋动脉损伤

• 保守治疗无效

颈5、6、（7）根性撕脱伤

尺神经（ 1/6～1/10束组）→肌皮神经→副神经→肩胛上神经

膈神经损伤 下干正常

建议：全束支部移位

• 副神经→  肩胛上神经（后路）     

• 三头肌肌支→  腋神经(后路)         

• 尺神经部分束→肌皮神经

• 正中神经(部分)  →  肱肌肌支 

在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位；动力神经接近靶器官,更快的神经再支配。

颈8胸1根性撕脱伤

肌皮神经肱肌支→正中神经

主干后1/3束组（屈指肌束组）

指征：病程长短均可适用；屈指肌未纤维化者 

同侧颈7神经移位术

手术指征

• 膈神经损伤

• 单纯上干损伤

• 单纯下干损伤

手术方式

• 颈7中干全部或保留前股前外侧

颈5、6根性撕脱伤

颈7神经→上干

副神经→肩胛上神经

指征：膈神经损伤；背阔肌>30 ；<2岁>60岁

颈8胸1根性撕脱伤

同侧C7→下干

指征: 膈神经或肋间神经病变；背阔肌肌力>3°；病程短<1  

颈5、6、（7）根性撕脱伤

移位方式

膈神经（胸腔镜）→肌皮神经

肋间神经（膈神经损伤）

副神经→肩胛上神经

颈丛运动支→腋神经

颈5、6、7、8根性撕脱伤

• 膈神经→上干前股或肌皮神经

• 副神经→肩胛上神经

• 颈丛运动支→上干后股或腋神经

• 肋间神经→桡神经

膈神经(进胸)，肋间神经→肌皮神经

颈8胸1根性撕脱伤

膈神经(进胸）或肋间→正中神经内侧头

肋间神经→尺神经主干

指征：病程短<1年

移位方式：膈神经，肋间神经3, 4, 5→正中神经内侧头

全臂丛根性撕脱伤的术式

• 膈神经→肌皮神经

• 副神经→肩胛上神经

• 颈丛运动支→腋神经

• 肋间神经→胸背神经, 桡神经

• 颈7→尺神经→正中神经

健侧颈7神经根移位的不同路径

• 椎体前通路

• 胸锁乳突肌下通路

• 颈前区皮下通路

八

结论

膈神经→肌皮神经 ：佳

C7→尺神经→正中神经： 好 

副神经→肩胛上神经：好

肋间神经→桡神经： 差

颈丛运动支→腋神经： 差

九

各种移位术选择原则

• 动力神经应正常

• 受区部位应专一

• 同侧移位应优先

• 健侧移位应周全

• 尊重原则、发挥个性

参考文献

1.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著  上海复旦大学出版社  2001年8月

2.实用骨科学（第四版）

3.手外科手术学

4.臂丛神经损伤的治疗进展 劳杰复旦大学附属华山医院手外科  实用医院临床杂志2010年1月第7卷第1期

本文作者：梁炳生，李波，山西医科大学附属第二医院骨手科；