肩部神经包括臂丛及其分支、交感神经系统、形成臂丛的根的神经、副神经和锁骨上神经。 臂丛神经在人类神经系统中是独一无二的，因为它涉及到与周围组织相关的大量运动。 臂丛的根、干、束在横切面解剖学上也是外周神经与四肢其他结构相关的周围神经系统。臂丛神经与其他神经系统相比有其独特性；这种独特性是肩部运动增加的结果。 神经功能与显微解剖神经的主要功能是维持和支持传出和传入神经细胞的轴突。这些纤维的细胞体位于脊髓的背根、自主神经节和灰质。 轴突通过轴浆运输获得营养，但神经的传导及其持续功能依赖于轴突的膜及其血液供应。反过来，这些膜又依赖于充足的血液供应。 大神经上的轴突与施万细胞是1:1，对于较小的神经纤维，则包含多个轴突对应一个施万细胞。这些又被嵌入神经内。基底层将神经内膜与髓鞘和施万细胞分开。 神经内组织主要是胶原，排列紧密，含有毛细血管和淋巴管。下一个外层组织，称为神经束膜，围绕着一组轴突，主要起扩散屏障的作用，同时也维持神经内压力。 这一层的完整性对神经功能至关重要，也是外科医生最重要的组织。神经束膜被分成多层。最内层有扁平的细胞和紧密的连接，似乎维持扩散屏障。外层是片状的，中间夹杂着胶原。神经外膜被证明是感染的屏障，而神经的外层，即外膜，则不是。 神经束周围的部分被称为纤维束，实际上是神经的功能部分。所有的轴突都包含在纤维束中，而纤维束为神经功能提供了必要的环境。 束的大小和数量各不相同。脊神经的纤维的大小和数量往往更大、数量更少，而分支点周围的纤维束则更小且数量更多。 随着分支点的临近，与分支神经相连的纤维束被聚集成束簇群。由于束的移动，纤维束数量和大小的变化进一步复杂化分支或合并前的平均距离只有5毫米。 神经外膜是一种松散的结缔组织，富含血管和淋巴管。它占神经横截面积的超过25%-80%周围神经平均约40%-50%，神经丛平均约65%-70%。 神经的血液供应包括外部血管和内部血管。神经内在血管是包含在神经外膜内的血管，这些血管构成神经的动脉供应。 即使是神经的内部排列也是为了适应运动而设计的。鞘膜彼此滑动，允许层相对于周围环境进行几乎层流运动。15%的应变极限也暗示了神经的解剖关系，特别是在肩部。 神经离关节旋转中心越近，运动时长度变化越小。在臂丛神经的设计中有两个明显的策略可以保护神经免受过度拉伸。首先，位于胸锁关节正后方的神经保护它们在冠状面锁骨抬高时不受拉伸。 第二个关键的安排是腋下的臂丛神经不是固定在周围的结构上，而是在一定量的脂肪中自由漂浮。这种设计允许神经丛随着手臂的抬高而向上滑动，这样它就可以更接近旋转的中心，并且承受更少的压力。这种安排的含义是，即使最初的创伤或疾病可能不会直接影响到神经本身，但骨骼生物力学的破坏可能会产生神经症状。 在高度活动的关节中，另一种保护装置是，大多数人的运动都向前运动，从而减少了神经丛的大部分伸展。这种趋势的一个例外是紧靠肩胛骨的神经，通过肩胛骨的牵拉而伸展。 神经外部血管的大小和数量往往成反比关系。它们与邻近动脉的距离很短（5-15毫米）。血液供应的充足是指当一个神神经从其外部血液供应中被剥离时，它将继续在离最近的神经动脉8厘米的地方发挥作用。 这种血液充足的供应对肿瘤外科医生是有利的，他们发现外膜是某些肿瘤剥离的有效边界。手术中有时会牺牲神经外膜，以保持良好的神经功能。此外，放射治疗可在不丧失功能的情况下应用于腋窝。 然而，可以通过结合神经外膜剥离和放射治疗或单独使用过量放疗来克服，对神经功能有不利影响。 臂丛神经神经通常与骨毗邻，走行在肌间隔或其他结缔组织结构中；神经从相对固定的位置移动到相对移动的位置。神经很少穿过涉及运动的平面，但当它们交叉时，它们在运动较少的区域以倾斜的方式交叉。这种设计减少了神经在穿过移动平面时产生的相对应变，即使实际总运动没有改变。 臂丛神经似乎与这些规律相矛盾。它从颈椎相对固定的区域移动到腋窝的高活动区域，然后在手臂上恢复到正常的骨骼和肌间隔膜关系。 这种模式在人体中是独一无二的，这是由于肩关节的高度活动性和臂丛神经在支配手臂和前臂结构的过程中的运动所必需的。 当我们把腋鞘想象成神经和血管的结缔组织框架，并注意到它是在腋窝空间移动的鞘时，我们就理解了这一表面上的矛盾。 神经根标准臂丛由脊神经前支的远端分布或C5-C8及T1组成。神经丛有时有来自C4和T2的组成。具有C4的臂丛称为“前置型”。含T2的臂丛称“后置型”。 含C4的臂丛分布出现在28%-62%的标本中，尽管在神经组织方面它的贡献很小。后位臂丛的发生率在16%-73%之间。 背根神经节连接着细胞体。节前损伤是指根从脊髓中被撕脱。背根神经节远端的损伤称为节后损伤。二种损伤具有治疗意义，因为节前损伤的恢复的可能性很小。 形成脊神经的神经根缺乏纤维鞘，只有当它们离开椎间孔时才能获得大量的软组织支持，此时它们获得硬脑膜外套。 神经根-神经干-神经束根结合形成干：C5和C6形成上干，C7形成中干，C8和T1形成下干。每干然后分成前、后两股。后分支合并形成后束，下干的前部形成内侧束，上部和中部干的前部形成外侧束。这些脊髓发出臂丛神经中剩余的、数量最多的终末神经，外侧和内侧束的分支汇合在一起形成正中神经。 臂丛神经离开颈椎，通过前斜角肌和中斜角肌之间的间隙进入手臂。锁骨下动脉走同样的路线。由于第一根肋骨的下倾，臂丛神经在这一点上位于动脉的正上方，只有下主干在肋骨动脉的正后方。正是在这个由两个斜角组成的三角形中，神经或血管会因任何的异常而受损。 下干形成于锁骨后，胸膜正上方，结缔组织层称为西布森筋膜。上两个根在位于锁骨上方2-3厘米处的Erb点处连接形成上干，正好位于胸锁乳突肌后缘的后面。大部分神经丛被锁骨下动脉（最常见的是肩胛背动脉）以外的一条血管穿过。斜角肌之间的神经被斜角肌筋膜（椎前筋膜）包围。 臂丛在穿过锁骨下方或之前分裂成绳索。进入腋窝时，它们与腋动脉密切相关，并达到与动脉相对的位置：外侧、后部和内侧。 椎前筋膜包绕神经丛和血管，形成腋鞘。另外两个标志性动脉是颈横动脉和肩胛上动脉，它在上两干水平前方交叉，肩胛上动脉位于中干和锁骨水平。 末梢分支臂丛在锁骨上方发出一些末梢分支。肩胛背神经来自C5，还有一些C4神经纤维，穿过中斜角肌和肩胛提肌，肩胛提肌的神经是一个独立的神经。肩胛背神经与菱形体下表面的颈横动脉或肩胛背动脉的深支相吻合，并对其进行神经支配。 发自C5-C7的神经根直接与椎间孔相连，并有助于胸长神经的形成，该神经走行在中后斜角之间或穿过中斜角。 锁骨下的小神经也从上干上下来。 外侧束通常包含C5-C7神经纤维，并发出三个终末分支：肌皮神经、胸外侧神经和正中神经的外侧根。从外侧束发出的第一个分支是胸外侧前神经（C5～C7）。 后束按以下顺序为肩部肌肉提供大部分神经支配：上肩胛下神经、胸背神经、下肩胛下神经、腋神经和桡神经。 下一个远端神经，胸背神经（C7和C8），是腋下臂丛神经中最长的（12-18厘米）被称为肩胛下长神经。
后束的最后一个延续是桡神经（C5到C8），它一直延伸到腋动脉后面，穿出腋窝后，进入肱三头肌长头。桡神经在腋窝发出分支支配肱三头肌长头和内侧头。桡神经有发自内侧的一个分支，因其靠近尺神经而被称为尺侧副神经，支配肱三头肌的内侧头。
内侧束有5个分支，依次为：胸内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、正中神经内侧根、尺神经。内侧五指神经（C8和T1）从内侧束脱离，此时内侧束最终到达动脉内侧。在前面，它穿过动脉和静脉（静脉是更为中间的结构），进入胸小肌的深表面。一些纤维从肌肉前面出来，供应更多的胸肌尾侧部分。神经长度从8-14厘米不等。 前臂内侧皮神经包含T1的纤维，其次是T1和C8的前臂内侧皮神经。两种神经都是皮肤神经，供应由它们的名字所指示的皮肤区域。臂内侧皮神经常受肋间神经的通讯。正中神经的内侧根（C8和T1）穿过腋动脉第三部分的前面与外侧根相连。
尺神经是内侧束的末端延伸。通常它只含有C8和T1神经纤维，但研究人员发现，50%的标本都有C7神经纤维进入尺神经， C7神经纤维通常发往尺侧腕屈肌。尺神经在肩部没有重要的分支；它的第一个分支在接近肘部时出现。
像所有的神经一样，臂丛神经从邻近的动脉接受血液供应。因为相对于血管几乎没有运动，所以动脉是短而直的。供应臂丛的血管起自锁骨下动脉和它的分支，椎动脉和颈升动脉，颈深动脉，肋间上动脉一起供应臂丛的近端。 具体的终末分支肩胛下神经肩胛下神经（C5）：上肩胛下神经发自后束，由于缺少相对活动，因此在很高的平面进入肩胛下肌，它们是起自后束的最短神经，供应肩胛下肌上2/3～4/5的区域。下肩胛下神经在进入肌肉前，走行很长的距离，支配肩胛下肌下部和大圆肌。
肩胛上神经肩胛上神经：从上干的上外侧发出。这个神经沿着一个长的，倾斜的路线到达它的下一个固定点，肩胛上切迹。肩胛上神经从肩胛冈基底绕过后通过两个分支来支配冈下肌。 腋神经在肩关节区，最后一支从脊髓后部出来的分支是腋神经（C5和C6）。腋神经进入肩胛下和大圆肌之间的间隙，伴随着旋肱后动脉。神经从侧面穿过肩胛下外侧缘，在那里它缠绕在肌腱交界处内侧3-5毫米处。然后，神经和动脉从外侧穿过肱三头肌的长头，并与筋膜紧密接触。从前面看不到四边孔；从后面看，它上部是小圆肌和下大圆肌形内侧缘是肱三头肌的长头，外侧缘是肱骨干。神经卡压也经常发生在此处。
腋神经在四边孔分出后支至小圆小圆肌和三角肌后三分之一，前支至三角肌前三分之二。 肌皮神经肌皮神经（C5-C7）：位于腋窝的高位。肌皮神经通常被认为进入喙突远端5-8cm的喙肱肌。
副神经脊髓副神经，起源于延髓和脊髓上部，通过多个根形成。然后通过枕大孔向上上升，在颈静脉孔的中间离开。 神经在颈内静脉和颈内动脉之间下降小段距离，然后在经过后外侧下降，供应胸锁乳突肌。离开胸锁乳突肌后，它继续沿着下后方向穿过颈部后三角，然后供应斜方肌。在后三角，该神经接受来自C2，C3，和部分C4的传入纤维。 部分上部纤维分布于胸锁乳突肌，下部纤维分布于斜方肌。因为神经位于后三角的表面，所以损伤的风险最大。
肋间臂神经肋间臂神经是T2的一个皮支，从第二肋间隙离开胸腔，穿过腋窝圆顶。该神经向臂内侧皮神经（60%）发出通讯，可在手臂内侧至肘部提供感觉。与手臂上部的许多皮神经一样，它位于腋鞘外面。
锁骨上神经锁骨上神经起源于C3和C4脊神经。它们对肩外科医师很重要，因为它们为肩关节提供感觉，除了前面的前两个肋间间隙和肩峰和三角肌上的大部分皮肤外，还包括锁骨上方的区域。 C3到C4的腹支出现在颈长肌和中斜角之间。锁骨上神经在胸锁乳突肌后缘汇入颈部后三角。他们分三组下降到颈阔肌表面。 锁骨上内侧神经走到颈部底部和前两个肋间间隙的内侧部分。锁骨上中间神经走行于颈后三角基底部中部及胸廓上部。锁骨上外侧神经穿过斜方肌的前缘。
参考资料［1］徐卫东，陈世益．肩关节外科学第4版． ［2］丁自海，刘树伟．格氏解剖学第41版． ［3］张卫光．奈特人体解剖学彩色图谱第6版． ［4］李安然．奈特神经科学彩色图谱第3版
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