菁说丨取栓术后的静脉早显，到底预示了什么？

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［菁说］聚才俊之神思，论介入之奥义。菁说，青年脑血管病专家的自留地。

随着取栓在全国范围内开展，很多同道在前循环取栓术后，发现在动脉早期有早显的静脉，常常表现为：

1. 动静脉分流（arteriovenous shunt）

2. 静脉早显（early venous drainage）

这些“特征性”的造影染色表现（angiographic blush），特别是静脉早显，到底预示了什么呢？让我们先看两个病例↓↓↓

病例一（取栓术后造影，可见静脉早显）：

患者男，80岁，醒后卒中，发现一侧肢体偏瘫2小时，伴有意识障碍，距离最后正常时间10小时。既往：风心病，房颤，机械瓣膜置换术后3年，长期口服华法林。术前NIHSS评分21；多模CT可见CBF/CBV错配。

术中造影可见左侧颈内动脉颅外段闭塞（图1）

图1：术中造影可见左侧颈内动脉闭塞（A和B）；对侧颈内动脉（C）和椎动脉造影（D），可见大脑前和大脑后软膜代偿。

采用SWIM技术（6F-115-Navien Solitaire 6-30），取栓2次，过程顺利，取得mTICI 2b以上的正向血流。术后意识和语言改善，右侧上肢肌力从0级改善至2级（图2）。

图2：取栓术后造影血流通畅（A和B）；取出的血栓（C）。图中红色箭头可见动脉期早显的丘纹静脉，向大脑内静脉和直窦引流。

  

仔细看术后即刻造影，可见早显的引流静脉。这是什么？是偶然发现的、未破裂的动静脉畸形或瘘吗？让我们看一下动态图（图3）。

图3：取栓术后即刻造影，可见动脉期早显的丘纹静脉，向大脑内静脉和直窦引流

术后即刻Dyna CT未见明显出血。术后第二天复查头颅CT，可见左侧基底节区出血破入脑室。与左侧丘纹静脉早显区域相一致（图4）。

图4：取栓术后第二天，复查CT左侧基底节区出血

病例二（取栓术后造影，可见静脉早显）：

患者女，82岁，左利手，主诉：突发左侧肢体活动不灵2小时11分。既往：房颤、高血压；NIHSS 15分。入院后予以静脉溶栓后，症状无缓解。术中造影可见右侧M2（优势半球上干）闭塞。SWIM技术取栓一次，取得mTICI 2b前向血流。

取栓后即刻造影，可见右侧额顶叶皮层区域早显静脉（图5，红色箭头）。

图5：取栓后即刻造影，可见早显静脉（红色箭头）

术后即刻Dyna CT未见明显出血。但术后8小时复查头颅CT，可见右侧额顶叶大面积梗死、出血破入脑室。与右侧额顶叶区域早显静脉相一致（图6）。

图6：取栓8小时后CT复查：大面积梗死伴出血

从上述两个病例可以看到，取栓术后的静脉早显，往往提示无效再通或脑梗死后的出血转化，跟临床预后差密切相关。

那么，究竟什么是取栓术中的“静脉早显”现象呢？静脉早显究竟暗示着什么？

其实，脑梗死后，在血管造影上就表现为静脉早显；而且，这一现象并不罕见^1、2。早在1969年，美国华盛顿大学圣路易斯分校的放射学教授Taveras，最早报道过类似的现象。他认为静脉早显，与梗死早期的过度充血相关（hyperemia），亦称为过度灌注状态（luxury perfusion）²。

Taveras教授发现血管造影上，脑梗死的造影表现分为3期²：

2004年，日本学者Ohta发现，动脉内溶栓术中（时间窗≤6h），静脉早显发生率约为30%（31/104）。静脉早显，按照位置可以分为2类³，丘纹静脉早显（深部穿支供血）和皮层静脉早显（皮层支供血），各占61%和39%：

取栓术后的静脉早显，亦有大量报道。早显的静脉，按照部位亦可以分为2类：丘纹静脉早显和皮层静脉早显。2012年，德国科隆大学的Dorn教授，报道了动脉机械取栓后的皮层静脉早显⁴；2018年，美国Cornell大学的Omran发现，取栓术后，基底节区“特征性”的造影染色（angiographic flush）可以分为3型：

1）正常血管染色（normal vascularity）；

2）毛细管血管染色（capillary flush）；

3）毛细管血管染色伴发动静脉瘘（arteriovenous shunt）和静脉早显（early venous drainage）。

静脉早显与取栓预后：

目前研究认为，静脉早显暗示着脑梗死，与缺血预后直接相关。

1）脑梗死：在2015年，德国Fritzsch发现，大脑中动脉急性闭塞患者，尽管取栓很成功，但是术后即刻的造影上，如果见到毛细血管染色（B型，capillary flush）或丘纹静脉早显（C型，early venous drainage），往往提示基底节区不可逆性脑梗死。特别是静脉早显，预示基底节梗死的特异性和敏感性分别为88%和63%⁵。

取栓术后即刻造影：如果出现“毛细血管染色”或“静脉早显”上述两个特征，均提示术后基底节、尾状核头等区不可逆性脑梗死⁵

除了丘纹静脉早显，皮层静脉早显也往往预示着皮层区域不可逆性脑梗死的发生⁴。

M1取栓术后即刻造影（取得TICI 3级血流）：可见顶叶静脉早显（白色星号）；术后8天复查CT证实，左侧顶叶脑梗死；早显静脉区域与最终梗死部位体积相吻合⁴。

2）出血转化（hemorrhagic transformation）：

早在2004年，还没有动脉取栓，只有动脉内导管溶栓的时代：Ohta就认为：动脉内溶栓后，有静脉早显患者，大量脑出血风险高达32%，而无静脉早显患者，脑出血风险只有1%；按照静脉早显部位：有丘纹静脉早显脑出血风险为42%，皮层静脉出血风险为17%³。

2018年，随着大量动脉取栓经验的获得，美国Cornell大学的Omran发现，动脉取栓后，静脉早显与出血转化存在直接相关性⁶。经验告诉我们：过度充血的局部脑组织，在经历缺血损伤后，由于内皮和血脑屏障破坏，可导致出血性转化⁷。Omran认为：静脉早显与血管调节功能障碍有关。血脑屏障破坏先导致血管调节功能障碍，取栓前后收缩压的波动加重血管损伤，易出现出血转化。

相关数据提示：取栓术后血管造影上，毛细血管染色和静脉早显的发生率各为64.6%和27.1%，约有54.2%的病人发生了出血转化。有静脉染色的出血量约为10.3ml，而无静脉染色的出血量只有1.8ml（P=0.01）。提示静脉早显与取栓术后出血密切相关⁶。

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参考资料：

1、Olsen TS, Skriver EB, Herning M. Radiologic manifestations of focal cerebral hyperemia in acute stroke. Acta Radiol. 1991;32:100–104.

2、Taveras JM, Gilson JM, Davis DO, Kilgore B, Rumbaugh CL. Angiography in cerebral infarction. Radiology. 1969;93:549–558.

3、Ohta H, Nakano S, Yokogami K, Iseda T, Yoneyama T, Wakisaka S. Appearance of early venous filling during intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion: a predictive sign for hemorrhagic complications. Stroke. 2004;35:893–898.

4、Dorn F, Kuntze-Soderqvist A, Popp S, Lockau H, Haller B, Zimmer C, Andersson T, Liebig T. Early venous drainage after successful endovascular recanalization in ischemic stroke -- a predictor for final infarct volume? Neuroradiology. 2012;54:745–751.

5、Fritzsch D, Reiss-Zimmermann M, Lobsien D, Quäschling U, Hoffmann KT. Arteriovenous shunts and capillary blush as an early sign of basal ganglia infarction after successful mechanical intra-arterial thrombectomy in ischaemic stroke. Eur Radiol. 2015;25:3060–3065.

6、Salehi Omran S, Boddu SR, Gusdon AM, Kummer B, Baradaran H, Patel P, Díaz I, Navi BB, Gupta A, Kamel H, Patsalides A. Angiographic Blush after Mechanical Thrombectomy is Associated with Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27:3124–3130.

7、Desilles J-P, Rouchaud A, Labreuche J, Meseguer E, Laissy J-P, Serfaty J-M, Lapergue B, Klein IF, Guidoux C, Cabrejo L, Sirimarco G, Lavallée PC, Schouman-Claeys E, Amarenco P, Mazighi M. Blood-brain barrier disruption is associated with increased mortality after endovascular therapy. Neurology. 2013;80:844–851. 

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