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紧张而忙碌的工作接踵而来， 齐鲁医院也迎来了一波看病高峰期。 随着前列腺癌病人的增多， 医院前列腺癌MDT团队开展了一系列新技术， 助力前列腺癌的精准诊治。
患者男，49岁，既往体健。三月前因排尿困难于当地医院行TURP，术后病理为前列腺腺癌。我院病理科会诊结果为：前列腺腺癌，Gleason 4+3。患者初始PSA为91ng/ml。肛诊：前列腺右侧叶质硬。行相关辅助检查： （1）强化CT（胸腹盆）：未见转移病灶 （2）ECT：颅骨、左侧肱骨近端、左侧耻骨上支等多骨骼局限性显像剂增高灶，骨转移不除外。 给予患者内分泌治疗，CAB方案（比卡鲁胺+戈舍瑞林）。联系影像科，对可疑骨转移部位，强化CT再次调至骨窗进行判读，未见明显骨转移表现。因患者情况特殊，相对年龄小，骨转移等情况不明确，联系核医学科，行PSMA-PET/CT检查。如果病人证实为多发骨转移，可能的治疗方案会选择ADT+阿比特龙或化疗；若无多发骨转移，则按照高危或局部晚期前列腺癌进行治疗。 PSMA-PET/CT检查结果为前列腺电切术后肿瘤残留并双侧盆腔淋巴结转移。根据已有检查结果，患者目前为局部晚期前列腺癌，和家属沟通后，最终方案为内分泌治疗3月后，根据复查结果制定下一步方案。 内分泌治疗3月后，患者复查PSA 3.2ng/ml。肛诊：前列腺右侧叶仍质硬。MR平扫示：前列腺电切术后改变，未见其他异常。膀胱镜检查：双侧管口清，未见颈口受累。遂决定行腹腔镜前列腺癌根治术+扩大淋巴结清扫术（经腹途径），手术由史本康教授、朱耀丰教授完成。术后病理为：前列腺腺癌，Gleason4+3；切缘阴性，双侧精囊受侵犯，双侧盆腔淋巴结均受累。病理分期：T3bN1M0。患者术后恢复良好，术后三天出院。嘱患者出院后继续辅助内分泌治疗，并建议患者术后3月根据尿控恢复情况行辅助放疗。
1.局部晚期前列腺癌原发灶是否需要处理？哪种治疗方式更优？
对于局部晚期前列腺癌，如果患者预期寿命较长，原发灶的处理是有意义的。目前大部分临床研究表明原发灶的最大化放疗和最大化手术治疗整体上的疗效是相当的，效果都明显优于单纯ADT治疗。但也有部分数据显示手术效果略优于传统放疗。本例患者49岁，3个月新辅助内分泌治疗后，经过充分的术前评估，进行了原发灶的手术治疗。术后病理也证实为切缘阴性，该患者实现了原发灶的最大化手术治疗。
2.前列腺癌应进行哪些影像学检查？PSMA-PET/CT有哪些优势？
本例患者进行了胸腹盆强化CT、ECT骨扫描、前列腺MRI以及PSMA-PET/CT等检查。MRI及CT检查均未发现患者有盆腔淋巴结侵犯，但PSMA-PET/CT发现了盆腔淋巴结受累，术后病理也证实这一结论，充分显示了PSMA-PET/CT在发现前列腺癌微小转移灶中的优势。ECT发现可疑的骨转移，但通过CT以及PSMA-PET/CT检查后，并未发现患者骨转移证据。因此如果条件允许，PSMA-PET/CT检查评估患者全身转移情况还是有意义的。此外在大批生化复发的病人中，PSMA-PET/CT也显示了其巨大优势。
3.关于淋巴结清扫范围问题，哪些病人适合扩大淋巴结清扫，扩大淋巴结清扫利与弊的问题。
指南推荐在高危病人以及中危但淋巴结侵犯风险高的病人中进行扩大淋巴结清扫术。目前前列腺癌扩大淋巴结清扫的范围包括：髂内、髂外、闭孔。对于淋巴结清扫的肿瘤控制作用目前是有争议的，尤其是巴西的一项RCT研究并未发现扩大淋巴结清扫的肿瘤控制获益。但是毋庸置疑的是，扩大淋巴结清扫术对于明确肿瘤分期是有重要意义的。当然扩大淋巴结清扫术也有其缺点，包括术后并发症增多，术后住院时间延长。本例患者行扩大淋巴结清扫，清扫至髂总水平。术后盆腔引流量在400ml以上，但并未有相应并发症发生，患者带盆腔引流管出院，待引流减少后拔管即可。
4.术后辅助治疗的问题。术后辅助内分泌治疗、辅助放疗的指征有哪些？
术后淋巴结阳性是辅助内分泌治疗的绝对适应症，有RCT数据表明淋巴结阳性患者术后辅助内分泌治疗明显获益。因此欧洲指南、NCCN指南对淋巴结阳性的患者均推荐术后辅助内分泌治疗。对于高危以及局部晚期的患者，术后辅助放疗也是指南所推荐的。本例患者术后病理为淋巴结阳性，同时有精囊侵犯，并且患者年龄相对较小，所以术后辅助治疗要积极开展，本例患者我们推荐术后辅助内分泌治疗+放疗。
5.前列腺电切术后多长时间行前列腺癌根治术合适？手术难点有哪些？
根据我们的经验，电切术后至少三个月行根治手术比较合适，与前列腺穿刺不同，电切术后若早期行根治术，前列腺周围水肿粘连较严重。电切术后手术的主要难点是颈口的处理，电切术后的颈口变异较大，术前可行膀胱镜检查，做到心中有数。术中不应过分追求樱桃小口，充分打开前壁，同时注意保护好输尿管口。本例患者前列腺中叶仍有轻微突出，若不注意，容易出现切缘阳性。 首席专家史本康教授 泌尿外科：前列腺穿刺活检、前列腺癌根治手术、前列腺癌综合治疗等 影像科：前列腺MRI诊断 放疗科：姑息性放疗、根治性放疗及术后辅助放疗 化疗科：前列腺癌化疗 病理科：病理诊断 核医学科：骨扫描，PSMAPET-CT 检验科：PHI（P2PSA），PSA 近期团队开展一系列新技术，助力前列腺癌的精准诊治。 （1）手术团队开展基于盆腔解剖的改良腹腔镜前列腺癌根治术，使手术更加精确，大大减少术后尿失禁等并发症的发生。 （2）穿刺团队开展MRI融合前列腺靶向穿刺活检术，实现前列腺癌的精准穿刺。 （3）核医学科李昕教授开展前列腺癌的PSMA PET-CT检查，帮助前列腺癌的精准诊断，准确分期。 （4）与检验科共同开展前列腺健康指数PHI的检测，助力前列腺癌早期诊断，避免不必要穿刺。 （5）参加并开展一系列临床试验研究，涵盖高瘤负荷激素敏感性转移性前列腺癌、去势抵抗前列腺癌等一系列患者人群。使大批晚期病人免费获得了新型药物，延长了患者生命。 （6）病理科韩博教授团队探讨国内外前列腺癌病理差异，明确国内高危前列腺癌患者比例更高，需要更加积极的干预。 （7）肿瘤科前列腺癌团队开展前列腺癌的精准放化疗，充分显示出多学科合作的巨大益处。
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