|
脉学的学习是一个复杂的过程，其间难免会有百折困顿的时候，也有渐渐领悟的过程。脉诊在中医四诊中的重要性，是怎么强调也不过分的。古代御医给后宫嫔妃诊病时，有时望、闻、问三诊皆不可得，诊断全凭指下，其精湛的脉诊是可想而知的，而仅凭指下诊断就能处方，并且能取效，可能这也是被逼出来的功夫。河北名医李士懋老先生认为脉诊在四诊中的权重应该占到80-90%。先谈这些不是为了否定四诊合参的意义，只是为了说明脉诊的重要性而已。 我最早接触脉学，大概是在1999年。当时开始自学中医。在书店里找书，发现李时珍的《濒湖脉学》很薄，就买了回来。看了后也是一头雾水，决心还是背一背。现在也记不清当时到底背了多少，反正肯定是没背完，是否超过一半都很难说。但是从那时起，我就开始操练起来了，逮着谁，就给谁号脉，那时号脉的主要目的，当然只有两个：一是找到三部脉的位置；二是体会指下的感觉，到底象书上说的哪种脉。在我的印象中，当时滑脉是经常能遇到的，轻刀刮竹的涩脉，是怎么也没找到过；弦脉也容易感觉得到，芤脉是很难想象的。那时简单地以为脉，就是李时珍书上说的那些，但是还是很难一一对应得上。现在知道从患者手上摸到的一般都是几个脉的组合，即所谓的相兼脉。但是那时候到处摸人的结果，浮沉、迟数、弦滑、大小这些还是慢慢搞明白了的。现在想想这些手上的活儿，确实需要反复地去练手感，不然都是空谈。往往指下的感觉与书上对应得越准确，就越有成就感。因为那时候中医诊断完全还是白纸状态，所以除了浮主表、沉主里；迟主寒、数主热这些常规对应外，对脉的临床意义，根本谈不上有什么了解。2000年左右我上网也很少，即使上网象现在这样的论坛有没有，我也不知道。所以闭门造车的瞎琢磨是我当时学习脉学的主要方法，对错也不知道，自以为是的情况我想肯定是广泛存在的。
严老讲脉诊，除了讲脉形、相兼脉、主病这些书上的内容外，还要分析这种脉象形成的原因。 比如浮脉，严老认为是外感时正气尚强，而邪气方盛的时候表现的脉象，因为正气要向外与邪气抗争，故脉象表现为浮，这种情况下，往往沉取不绝，所以才有如水漂木的感觉。而如果沉取是空豁的话，这就不是表证了，而是因为正气大虚，或阴血大亏，阴不敛阳；或阳气大虚，虚阳外越。 另外数脉为什么可以主寒，严老分析认为，寒邪外束，正气奋起抗争，因为脉道受寒，寒主收引，所以脉道变窄，而需要输送到体表抗邪的气血等营养物质需求不断增加，所以脉就变数。后来学习伤寒脉数用麻黄汤，就很好理解了。 到现在我都觉得这样讲都是很了不起的讲法。直到现在临床上，我遇到一个复杂的症状、复杂的脉象，都要推敲一下，这些是怎么形成的，以及与其他症状能否联系起来；如果联系不起来，是我的分析哪个地方出了问题。所以在严老眼里，每个症状，包括舌脉，肯定是身体和疾病斗争的反应，不存在舍弃的情况，只可能存在我们还没有看到的作用机理。我很认同这个观点。 严老是一位慈祥的长者，对学生很耐心，我有什么问题都会在课间请教严老，严老总是用通俗的语言耐心解答。我一共听过严老三个不同阶段的中医诊断课，一次是刚才提到的我补修本科的课程，二是严老给研究生开的中医诊断课，三是严老给博士开的课。严老年轻时在基层医院干过，后来调到学校教书。因为认为基层有很多典型的证可以见到，时常在寒暑假带一些爱好中医的学生到基层医院去实习，当然这不是学校实习的任务，而是严老觉得这样更有利于培养学生，自己组织的教学活动。直到他感觉体力、精力已不能处理这些事情的时候，才结束这样的带教活动。我进校后已经没有这样的机会了，感觉很遗憾。两年前我负责校对中医经典导读丛书中严老注释的《脉经》，不仅觉得注释得通俗易懂，切于临床实际，而且基本找不到字词标点的错误，严谨的治学态度，不能不让人肃然起敬。所以尽管严老可能对我不熟，但是我对严老一直都是很敬重的。 补修的课程修完，我就开始跟王老师上门诊了。我发现老师看一个病人，脉诊的时间明显比普通的医生长。那时候就想，既然老师号脉的时间长，我也多摸一会儿。因为以前的脉诊都是自己瞎琢磨，这下好了，有老师指点了，这肯定比自己摸索速度快。于是老师号脉后，我总是第一个抢着去号病人的脉。有些当时我根本就摸不出来是什么脉象，就会问问老师这是什么脉象，老师就告诉我这是什么脉象，于是就牢牢记住，然后就等下次自己感觉到同样脉象时，再跟老师的诊断比较，看自己能否重复。门诊实习的时间一长，有些同学就不摸脉了，时间再一长，就没人再记录老师的处方了。这是很正常的现象，因为学生会觉得自己掌握了。我觉得脉学这东西，是很细腻的功夫，所以每个病人都要摸一下，这就成为我跟师抄方的习惯了。后来王老师带我去买了一本书，是天津赵恩俭教授编的《中医脉诊学》。老师有一天碰到我，就说我最近找到一本好书，我带你去买。于是他就带我去学校附近的一个打折书店，找到了这本书，说就是这本，编得很好的。我记得这本书当时就买十块钱，确实内容很丰富。但是这本书我还是没有彻底看完，里面的内容太庞杂了，有很多源流的考证，还有些现代脉诊仪的研究。我这个人看到源流或考证一类的东西，就很头大，所以就没看完。但是我记得最清楚的是中医里讲的“十怪脉”，最早就是从此书上看到的，还有作者对小儿看指纹的诊断，有些中肯的评价。到现在为止我在临床也曾碰到过几例“十怪脉”里的脉象，另外虽然是一岁左右的婴儿，我也尽量去看是否能摸到脉，事实证明很多是能摸到的，而且感觉脉象是要比指纹的诊断客观得多。总的来说，跟王老师学习后，很多脉形是搞清楚了，也大致能将脉诊纳入我的临床辨证思维中，但是感觉自己在这方面还是很欠缺，似乎脉象主病还搞不太熟，其他还差什么，自己也说不清楚。 06年的冬天我就开始跟宋老师临床学习了。宋老师病人很多，指点学生都是说最主要的辨证要点。比如就脉象而言常说，“左手脉大于右手脉”、“两关脉大”、“左尺不足”、“脉沉弦”或“脉有躁象”等等，然后老师就开始写处方。我一般会先号一下病人的脉，然后把老师提到的脉象重点记录下来，最后写下老师开的方药。不管当时理解不理解，先记录下来再说，然后下去再慢慢体会。有时候有些病人看病时，会说以前找某某中医看，医生连脉也没摸，问了下症状就开始写处方了，老师只有一笑置之，并不臧否。 临床看病闲暇时，或到老师家里时，或老师组织我们出去旅游时，老师会讲一些以前治病的经历。其中就涉及一些典型的平脉辨证的案例，这使我受益匪浅。老师讲以前云南过来一个失眠的患者，在当地举凡一切养血补心、安神重镇之品都吃遍了而无一效。吃西药安定每晚才能勉强睡一个多小时，人随时都很烦躁，当时大便已数日不解，脉沉取弦滑有力。老师说这不是典型的大柴胡汤证吗，于是就以原方治疗，生大黄用了十多克，大便泻下后当晚就能睡五六个小时。后来把大黄量减少，又三四剂就能正常睡眠了。老师说这个辨证很简单，大便情况和脉象就能定下来用什么方。后来我临床上碰到病人在别人那久治无效，常规方法都使用遍了的，我就会怀疑是不是忽略了脉象的诊断，于是仔细去体会患者的脉象，随脉诊拟定处方，往往能取效于患者绝望之时。有一次老师的一位亲戚发高烧，腹泻，住院好多天退不下来烧，老师当晚去看了一次，舌红苔黄腻，脉浮取滑而有力，老师给开了一个简单的葛根芩连汤，迅速就烧退泻止了。记得老师还讲过一个“十怪脉”里“虾游脉”的故事，据老师讲，有一次他经过一个教研室，被里面的老师叫住了，说请宋老师过去确定一下这是个什么脉象。几位老师在那互相号脉，其中一位老师的脉象很奇怪，大家都不能确定，看宋老师经过门口，就把他叫住了。老师后来描述说，那位老师的脉象确实以前没见过，半天指下没有感觉，良久就象头发丝一样，在指下划一下。老师号了良久方住手，想了一下说，这是“十怪脉”里“虾游脉”。并嘱咐患者马上去买生脉口服液，一有不舒服的感觉就多喝几瓶。那位老师当时虽然并没有什么不舒服，见老师说得郑重，不象是开玩笑。于是就去药店里买了两盒生脉口服液，睡觉前就放在枕边。当晚果然就出现了休克的症状，家人急忙用生脉灌服，终于缓过劲来，马上就送急诊，总算没出什么大问题。 老师还经常讲一个例子说明辨证是很宏观的，有时候望闻问切中一诊就能确定用药方向。曾经有一位患者，主诉症状是什么我现在都记不得了，当时患者一坐下，老师还没号脉，就觉得他的眼神在戴的眼镜的镜框之外，脉和舌诊都没异常。老师当时觉得这个人精气外泄了，给开的肾气丸。当时很多跟师的同学不理解，问老师为什么要给吃肾气丸，老师说你看他的眼神嘛，好象在镜框之外。有些同学在老师提醒下看出来了，有些还是没看出来。后来患者服肾气丸反馈很好，跟师抄方的同学才信服。我虽然固执地认为舌、脉、症状都是不能舍弃的，但从这个例子使我认识到，虽然不能舍弃，但治病还是有标本缓急的不同，在开方药时不能拘泥。 如果说我跟王老师学习，大致搞清楚了常见脉的脉形的话，那么跟宋老师学习了两年多时间，基本搞清了常见脉、常见相兼脉，脉在各部位的主病问题，以及怎么将脉诊纳入辨证思维的问题。但是我觉得在脉诊方面，还是欠缺些东西，具体是什么，自己还是搞不清。也许，这些问题只有在临床中才能想清楚具体是什么。 在跟王老师和宋老师学习之前，脉诊可以说是没有多少概念。跟师学习之前，也给很多人看过病，诊病时号脉不过是应景，非如此不能表明我是中医而已。要说那时候号诊的唯一作用，可能就是积累了一些脉象的感性认识。至于开出来的处方，基本是患者的症状与方剂主症机械对应罢了。如果有效，不过幸中而已，根本没有必然性；至于无效则有其必然性，因为脉象基本是被排除在辨证之外了，当然那时的思路也谈不上是辨证。记得那时给家人开的处方，往往是吃一两次，就发现不仅无效，还会有其它的不舒服，于是一副药往往未尽剂，就只有倒了。
凭脉辨证的威力，在临床上是很容易看到的。记得治同学的岳母，两胁疼痛，难以入眠。舌红少苔而干，脉如循刀刃，即所谓的“偃刀脉”，以四逆散原方饮一次，当晚即疼痛大减，后以滋水清肝饮加平肝药而愈。此例现在回想，应以芍药甘草汤加六味即可，不需柴胡、枳实之类的药。 治一位二十余岁小伙子朱某某，连续遗精四、五天，肝肺脉弦数，经询问，最近一、两周曾连续服用温补药。此脉象为肝肺有郁热，以桑菊饮治之，两剂即愈。前人有“有梦从心治，无梦从肾治”的说法，如不凭脉象而仅套用前人的病机论述，是很难治疗类似疾病的。 治一位二十余岁女性王某某，环唇长脂溢性皮炎，服清热解毒凉血药三月而不效，反而月经停闭。口干，形体丰，舌体大。脉寸关洪滑而两尺弱，以玉女煎治其上盛下虚，两三剂则皮炎缓解百分之七八十。后右寸变弱，以生脉口服液配服金匮肾气丸两月月经始至，至今一两年了月经仍很正常。前医以通套之法治疗，而忽略了典型脉象，故治之无效而反伤月经。 治一中年男性胃痛患者，常年服各种胃药而无效。脉沉取弦滑有力而大便数日一解，解则干燥如羊粪。以大柴胡汤三剂则胃痛去之大半，后以柴芩温胆汤数服而愈。胃病治疗有常法，也有变法，常法无效当求诸变法。变法也不是什么奇怪的治法，仔细探求脉象，随证治之即可。 治一年轻女性，面色晦暗月经量少，常于夜晚子时发高烧，舌淡苔厚腻而松浮，六脉沉细无力，此真阴不足之证。治以黄芪、黄精、熟地、枣皮、菟丝子、枸杞、桑椹、桑寄生、当归、肉桂等，两剂后则面生光泽，腻苔褪掉。后坚持服用，月经量增加，子时发高烧症状也未再出现。六脉沉细无力，为气血阴阳俱不足，而以真阴不足为主。真阴不足则无以化生真阳，阳气虚则运化无力，湿浊内停，故见舌淡苔厚腻而松浮。故不可单纯从阳虚治，此例阳虚为标而阴虚为本，应予阴中求阳。 治一种中年患者高某，因有腰冷、背冷症状而长期服补肾之品，不料越吃越冷。后转来我处治疗，脉沉取细而略弦略数。前医也许有些惯性思维，以腰冷、背冷作阳虚，以脉沉细作阴血不足，而屡进补肾温阳之品。因脉沉为郁、弦也主郁，细为阴伤，数为有热。既然补肾不效，说明郁而化热为伤阴之本，而不是阴伤致郁。所以治疗以宣郁即可，随便开点苏叶、柴胡、荆芥、薄荷、蝉衣、僵蚕之类，郁解则气血能正常敷布，腰冷、背冷则日渐缓解，不数剂即愈。 脉诊的临床意义确实是毋庸置疑的，只要稍有提高，临床疗效就会大幅度提高。透过脉象，就能看到疾病的本质，或者看到别人看不到的东西。有些临床典型的脉象，具有明确地临床意义，是绝不容辨错的。当我为自己脉诊和临床疗效稍有提高而沾沾自喜时，后来又看了几本脉学相关的书，才发现自己还是井底之蛙。 如果说我跟宋老师学习过程中，只是理解到典型脉象的临床意义，那么当我学习完了周慎斋的《医家秘奥》后，就确实可以说对脉在诊断与辨证中作用的理解，又大大拓宽了。也许很多人都看过此书，看过此书后也象看其他书籍一样就搁置一边了。或许这些朋友早已领悟到了这些内容，而当时对我而言，此书的影响是震撼性的。在中医的学习过程中，突然有那么一句话，有那么一本书，让你忽然有豁然开朗、醍醐灌顶的作用，是一种常见的水平发生质变的现象，这既是对前面艰苦积累的回报，也是打开一片新天地的开始。据一位同学讲其父亲，就是某一天突然读到张景岳对阴中求阳、阳中求阴那句话的论述，而豁然大悟，从而医道大进，临床疗效大副度提高。 跟王老师学完之后，基本解决了脉形的问题；跟宋老师学完之后，基本能处理的情况就是一脉独大、一脉独小；左手大于右手、右手大于左手；以及典型的上实下虚、上虚下实等情况。一旦遇到六部脉此大彼小，此强彼弱，就完全理不清头绪；如果再加之舌象与自觉症状完全不能与脉象对应，则马上觉得头大。临床遇到这种情况，只有就主诉症状及自己勉强能解释得通的舌、脉象的临床意义处方，疗效自然大打折扣，很多时候只有靠病人服药后的反应来辨到底属于什么证。但是这样连自己都分析不清的病机，疗效自己心里就没底，患者自然来复诊的少；即使偶尔有病人来复诊，分析了前次处方的得失，再勉强拟定本次的处方，这些显然属于自己机械、被动地反应。 《医家秘奥》一书就我的理解，是以五行生克制化理论，阐释清楚了五脏生克制化在脉象上的反映。从部位而言:
这一系列完成了两手脉的循环相生。 然后:
通过理解脉象上的相生相克关系，就很好解释六部脉此大彼小、此强彼弱所导致的病机了。 而该书给出了78条这样的实例分析，不仅可以帮助理解脉象上的生克制化关系，而且就每一种脉象组合分析了病机，给出了治法、方药。这倒不是说我们临床好去按图索骥对应这78条，而是通过这78条，我们可以建立一种分析六部脉不同变化而得出患者病症的病机，从而帮助我们在临床上能给出适合病机的治法和方药。 这正如学习《伤寒论》，不是单纯为了学习那些条文和方药，而是要从条文和方药中，达到对仲景辨证论治思想的熟练掌握。 可能我当时刚好缺《医家秘奥》书中的知识，所以越读越有味，越读越感觉这些条文很重要。前后我至少读了三次，后来自己画了一张表，将六部脉不同的变化，以及该书上总结的病机、治法、方药全列上去，没事就拿出来揣摩一番，直到现在，还会经常把书和表拿出来看看。 现摘录书中一条以说明此书的论脉特点： 第（三）条：右手寸肺脉旺，左手尺脉亦旺，清肺为主，生脉散加当归。如单左尺旺，六味地黄丸。如单右寸旺，当清肺，以金被火克不能生水，水涸火起。 清代陈嘉璴注解此条说：“右寸正属肺部。《内经》云：肺脉浮涩而短。曰涩曰短，则无旺之体矣。而今旺者，是金被火克也。火克不得不求救于水。肾属水，为肺之子，若肾水充足，火必不放恣至此。因稽之左尺，而左尺亦旺焉，是知肾水原微，火乘水位，自顾不暇，焉能救母哉。故急以清肺为主，生脉散保肺，加当归滋肾，是其治也。 如只左尺旺，是肾中之火自发，水虚无疑，六味地黄丸以救肾水也。设但右寸旺，则肺家纯是火聚，当急清其肺，迟则肺液干涸，涸则不能生水，肾家亦枯，将成一无水之象，干槁立至矣。故一清肺而自能生水，子母俱无殃焉。” 《医家秘奥》条文体例大致如此，每条条文先论不同部位脉象的错综变化，接着论述病机与治法，后给出方药。细细揣摩各条条文，理清其内部的逻辑性，就能分析临床复杂的脉象变化。至于方药，只是该书的示例，只要我们能从脉象而得出脏腑的表里、寒热、虚实、阴阳的变化，就能制定出切合临床病机的治法、治则，乃至方药。 自从认真研读周氏的《医家秘奥》后，慢慢地我在临床就能分析处理一些复杂的疾病了。 治一老年妇女，60余岁，类风湿关节炎检查出来三月后，屡服解热镇痛西药及中药无效。患者除晨僵、小关节疼痛等症状外，另外手接触冷水则痛增。舌淡苔白腻，六脉俱沉，两寸弱、两关尺濡滑而缓。脉沉为郁，苔白腻，脉濡滑，说明寒湿寒痰郁结；两寸弱主阳气不足、中气下陷，这与舌质淡可以互参。所谓“风生升”，于是用：
患者服药即效，这是我治疗风湿关节炎取效最快的一例，后来又加过附片、制南星等药。由于疼痛、疲倦等症状缓解很快，一月后患者要回老家，嘱药两日服一剂，有什么新情况再来诊治。 治同学的外婆，90岁左右，口干口苦，腹部胀满疼痛，舌红苔黄腻，两关脉弦长。这比较象小柴胡汤证，但是人参到底用不用，我犹豫了半天。老年人体内病理产物一般蓄积甚多，突发之病，如果舌脉俱实，多先从实证治疗，待舌、脉、症状变化后再顾其虚，这是我治疗老年病常规的处理方式。但是脾胃脉弦长，一般是肝木克脾土的表现，如果脾胃不虚，一般不会在脾胃脉的位置上见肝脉之象，再结合患者高龄，决定以温胆汤祛痰湿，这是从舌象考虑的结果；以柴胡、黄芩加10克人参，这是从脉象考虑的结果。患者服药一剂则症状减其大半，再剂而愈。 昨日治一干燥综合症、糖尿病患者，女性，60余岁。左膝关节肿大，热痛；右膝关节无红肿热痛现象，但怕冷。大小便尚可，口干。舌光红无苔。左三部脉均弱，右三部脉沉取濡滑而缓。患者瘦小干瘪，结合左三部脉，阴虚无疑。但患者服滋阴药胃会不舒服，并会出现腹泻的症状，这是脾阴虚的表现。而右腿冷，结合脉缓，是阴损及阳的表现，所以治疗此病。单纯滋肺肾之阴是不行的，应以养脾阴为主，佐以黄芪、附片补气升阳，因为阳气不升也是口干的原因之一。而右脉濡滑，说明患者还有痰湿，这与左膝关节肿痛可以互参。所以以《金匮》瓜蒌瞿麦丸为主方：
当时考虑加制南星化痰兼治疗骨痛，但考虑首诊，先予两剂服后再定是否加制南星。 自从脉学有些新的领悟，即感觉思路有所拓宽。不仅脉诊的临床意义更加清晰，也能结合舌象、自觉症状更好地分析患者病情了。而且我觉得患者的四诊都有其产生的原因，不能轻易舍弃。比如舌红苔黄腻，而六脉弱的患者，舌象提示是典型的湿热，脉象提示是典型的阳虚。治疗当然就可以去湿热与补脾肾阳气并行，并非说有湿热就不能温阳气，有阳虚就不能祛湿热。还有精血不足患者新感上焦温病，银翘散与填下焦精血也可以同用。疾病的复杂性决定了治法的复杂性，只要病机需要，相反相成的治法在临床上是随处可见的。 今年又买到一本民国时期名医王雨三的《治病法轨》，这是一本专门从平脉辨证来论述临床的著作。作者从“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”一段经文，悟出治病大法。从人身左半身属于血分所主，右半身属于气分所主，并结合左右两手脉的偏盛偏虚来分析疾病病机。作者虽不无偏激之处，但书中展示了在不同病症中平脉辨证的经验。如果说《医家秘奥》一书是从脉的角度来论“证”，而此书可以说是以病为纲来分析“脉”和“证”的关系。将两书合看，确可以全面地认识脉象在辨证中的作用和意义。 学了《医家秘奥》后不久，我又学习了赵文魁的《文魁脉学》。御医脉学的精微又一次令我震撼，赵氏不仅论述相兼脉极为详细，而且将传统的浮、中、沉发展为浮、中、按、沉四部，与温病的卫、气、营、血四个层次对应。坦白地说，我经常取脉，不过浮、沉或中、沉两个层次而已，要将浮、中、按、沉分辨清楚，我估计还需要在临床再摸好些年才成。脉学的精微，确实让我敬畏，也许将来我将这四候分清楚了，或许还有更难的脉学课题等我去探索。 I 声明信息： 本文选自：网络。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！ |
|
|
