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作者：首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 李学勋、刘兴鹏 2019年1月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布了《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》，对2014版房颤指南进行了重点更新。指南同期发表于Circulation、Heart Rhythm 和J Am Coll Cardiol。医心特邀首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授团队和浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授团队结合临床实践中的关键问题对本次指南更新内容进行解读。 指南解读分为抗凝、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三部分，将于本周三天连续发布。昨日为大家呈现的是蒋晨阳教授团队最新版美国房颤指南解读（一）： 房颤血栓栓塞并发症预防的这七个问题，你都了解了吗？今日为您呈现刘兴鹏教授团队关于房颤节律控制的更新内容解读，包括房颤或房扑患者行直流电或药物复律时血栓栓塞预防、心衰合并房颤的导管消融治疗。 相关知识——循证医学中的推荐等级：
指南建议：三项前瞻性随机对照试验对Xa因子抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）代替华法林在心脏复律中应用的安全性和有效性进行了研究。除此之外，一些大型回顾性随机对照研究也对FDA批准的每种新型口服抗凝药物在房颤血栓预防方面的作用与华法林进行了对照。研究证实了新型口服抗凝药物在心脏复律中与华法林同样安全有效。 2. 依据房颤发作时间的48小时时间窗进行抗凝治疗，可靠吗？ 指南建议：本次指南更新中仍质疑48小时时间窗的概念。因为房颤发作12小时以上比12小时以内血栓栓塞风险明显升高 (1.1% versus 0.3%) (S6.1.1-18)，血栓栓塞的各种并发症发生率在年龄＞75岁和女性房颤患者中会急剧升高。 指南建议：房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分几分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝（INR2.0-3.0）或使用一种Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂。2014年房颤指南中，新型口服抗凝药物在复律前后与华法林使用相同。随着新型口服抗凝药物在复律中应用的临床试验证据的积累，其推荐级别已经从2014年版的IIa 类“利>>弊”上升为本次更新内容中 I 类“利>>>弊”。 指南建议：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定需要立即复律，除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周，推荐级别I 类，“利>>>弊”。 指南建议：房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA2DS2-VASc≥2分、女性CHA2DS2-VASc≥3分的患者，复律前需尽早使用抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂），复律后长期抗凝治疗。新的指南推荐级别由原来的I 类“利>>>弊”降至IIa 类 “利>>弊”。 指南建议：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，合理的建议是复律前进行经食道超声检查（TEE），如果左房无血栓（包括左心耳），以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周，就可以进行心脏复律。推荐级别IIa 类“利>>弊”。 指南建议：房扑或房颤持续不足48小时以及男性CHA2DS2-VASc 0分、女性CHA2DS2-VASc 1分的患者，复律时可以考虑抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂）或不考虑抗凝治疗，无需复律后口服抗凝治疗。 指南建议：对某些合并射血分数减低的症状性房颤患者，导管消融有可能降低死亡率和减少心衰住院事件。指南推荐等级IIb 类“利≥弊”。近年的一些新发现显示：同药物治疗相比，房颤导管消融治疗不仅可以降低该类患者的死亡率，而且在诸如提高射血分数、6分钟步行试验以及生活质量改善等方面亦占优。 明天将持续更新首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心刘兴鹏团队对2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新内容关于特殊人群房颤管理的精彩解读，敬请期待…… 来源：医心 |
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