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———关于伤口湿润环境愈合理论概述及常用消毒剂解读 文/西地兰 外科手术，术口愈合好赖是患方最直接的就医体验。术口感染是医患双方面临的永恒话题。换药可能是医学生或住院医师最大的工作量之一。换药这种小事上级医师往往不会详细讲解。查房时揭开敷料，今天说用酒精纱布湿敷，明天说上碘伏纱布覆盖。到底如何是好？事实上，不得不说。大部分医生对于伤口处理缺乏系统规范的学习和培训。本文旨在对外科换药作一个精要的综述。希望对大家有所帮助。 在传统的观念中，认为保持术口干燥是术口愈合的必须条件。换药的目的不过是将渗湿的敷料更换。其实不然！ 伤口湿润环境愈合理论的诞生已经很多年。 20世纪50年代以后的有关研究发现伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。 湿性伤口愈合理论发展简史。 1958年， Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。 ———这就是为何现在烧伤科不早期剪去刺破烧伤水疱的原因。 1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了一倍，他首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。 1963年， Hinman和Maibach报道了同样的发现。 1972年， Robee教授通过实验再次证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快得多，因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层，而需要花费时间向痂皮下的湿润床移行，由此，“湿性伤口愈合”的观点开始被临床广泛接受。 关于“湿性伤口愈合”理论在《克氏外科学 第19版 中文版》（美）科特尼著中有所论述。见截图： 假如理解上述“湿性伤口愈合”理论，换药就变得简单起来。所有的换药措施无非就是在无菌操作原则下围绕“湿性伤口愈合”理论进行。里湿外干敷料覆盖法，禁用一切粉剂外敷。粉剂造成术口或者伤口结痂，不利于表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行。暴露疗法同样不可取。 众所周知，术口的愈合与全身因素如营养不良等，以及术口局部因素有关。本文仅对局部处理概述。 局部因素主要有嵌入异物、坏死组织、死腔、细菌污染等不利因素。换药的目的就是去除不利因素，通畅引流、合理使用消毒液、创造有利因素。 首先，必须强调外科的无菌操作原则，减少外源细菌对术口的污染。 换药的目的 为什么要换药？可能有人会认为，既然湿性环境利于愈合，那么渗出液不正是创造了湿性环境吗？临床强调及时换药，不仅仅是去除渗湿的敷料。术口渗出积液，一定的时间细菌将定植。而长时间不换药敷料与术口粘连结痂。不管是细菌以渗出液作为培养基，还是敷料与术口粘连干燥结痂。都是术口愈合的不利因素。换药的目的就是去除不利因素，创造有利因素。观察术口情况，以便及时处理。 何时换药 换药频次根据术口具体情况而定。一般无菌术口24—36小时更换，术口敷料脱落、敷料被渗透等情况可随时更换。外层敷料潮湿对术口失去隔离作用，增加术口细菌污染，应当及时更换。在于里湿外干敷料覆盖。术口出现剧烈疼痛、肿胀，肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等情况需要及时查看术口并更换。感染渗出伤口的换药频率应该是每8小时一次。因为8小时是公认的细菌定值繁殖高峰。 常用消毒剂解读 一、酒精 70%～75%的酒精用于消毒。这是因为过高浓度的酒精会在细菌表面形成一层保护膜，阻止其进入细菌体内，难以将细菌彻底杀死。若酒精浓度过低，虽可进入细菌，但不能将其体内的蛋白质凝固，同样也不能将细菌彻底杀死。其中75%的酒精消毒效果最好。酒精有挥发及脱脂。在皮脂腺丰富的部位更具穿透力，适用于皮脂腺丰富的部位，如头面部。酒精有强烈的刺激效应。仅适合用于术口周围，减少术口区域细菌污染，创造相对无菌环境，以利于术口愈合。粘膜及表皮破损则不建议用酒精。由于酒精对蛋白有凝固作用，在术口血污的状况下，建议先用双氧水或者生理盐水清洁，再擦拭酒精。否则酒精对血液蛋白成分凝固，将包裹细菌等病源体。 二、双氧水 可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌等部分病源体。具有很好的去污作用，有一定的烧灼腐蚀性。不推荐使用在粘膜或者新鲜肉芽组织创面。当术口被渗出液、脓血、血痂污染，可用双氧水清洁，随即用生理盐水清洗。 三、碘伏 具有广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、真菌、原虫和部分病毒。对粘膜刺激性小，无腐蚀作用，抗菌作用广，作用强，对皮肤和粘膜刺激小，现在成为最广泛使用的伤口消毒剂。碘伏是络合碘，碘伏的稀溶液不稳定，需要在使用前配制。因此厂家提供的都是高浓度原液。 许多医务人员并不了解，必须使用碘伏稀溶液作为消毒剂。使用高浓度碘伏会影响伤口愈合。不推荐使用较高浓度的碘伏纱条填塞肉芽组织腔道。碘伏滑腻油性，使用之后创面清洁度差。特别在皮脂腺发达的部位使用。建议隔日间隔与酒精轮换使用，利用酒精的脱脂作用清洁碘伏油腻。碘伏与碘酒相比，较少引起过敏。 四、凡士林 凡士林里除了极具化学惰性的碳氢化合物之外，无杀菌作用。其不亲水的特性，使伤口部位的皮肤组织保持湿润状态，加速了皮肤自身的修复能力。另外，凡士林并没有杀菌能力，但是可以隔绝伤口，防止外来细菌侵入。广泛用于烧伤创面。凡士林不能用于渗出性或感染伤口。 五、生理盐水 对皮肤粘膜刺激小，是很好的清洁剂。主要用于冲洗及湿化。可以广泛使用，由于其没有酒精的刺激作用，以及碘伏对愈合的影响，可以用于术口脂肪液化或者脓腔清洁后的填塞引流。 六、高渗盐水 有组织脱水作用，对于感染术口或者脂肪液化术口得到控制，分泌物减少，但肉芽组织水肿明显的术口，用高渗盐水可减轻肉芽组织水肿，从而刺激生长、促进愈合。 七、高渗葡萄糖 有组织脱水作用，为一种脱水药，对于感染术口或者脂肪液化术口得到控制，分泌物减少，但肉芽组织水肿明显的术口，用高渗糖水可减轻肉芽组织水肿，从而刺激生长、促进愈合。据我所知，剖腹产术后脂肪液化，产科的同行们使用高渗葡萄糖效果良好。当然了，糖可以作为细菌培养基，使用高渗糖，要求及时更换。 八、高锰酸钾 通过氧化菌体的活性基团，呈现杀菌作用。高浓度溶液对组织有刺激性和腐蚀性。0.01%的高锰酸钾水溶液可以用于妇科冲洗；0.02%的水溶液用于痔疮术后坐浴。 九、新洁尔灭 具有典型阳离子表面活性剂的性质，为阳离子表面活性剂类杀菌剂，能改变细菌胞浆膜通透性，使菌体胞浆物质外渗，阻碍其代谢而起杀灭作用。对革兰阳性细菌繁殖体杀灭作用较强，对铜绿假单胞菌、抗酸杆菌和细菌芽胞无效。能与蛋白质迅速结合，遇有血、棉花、纤维和其他有机物存在，作用显著降低。1:1000～2000溶液广泛用于手、皮肤、粘膜、器械等的消毒。皮肤、粘膜消毒用0.1%溶液，创面消毒用0.01%溶液。广泛用于烧伤创面冲洗。 十、安尔碘 其成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精，属强力、高效、广谱的消毒剂。对粘膜和伤口有一定的刺激性。较少用于换药。主要用于体表消毒。如肌肉注射前皮肤消毒，术野消毒等。 十一、碘酒 具有很强的杀菌作用，因其有腐蚀作用，需要脱碘，不能用于粘膜。现基本被碘伏取代。 十二、红汞 最古老的有机汞防腐药。其2%的溶液，俗称红药水。它的汞离子解离后与蛋白质结合，从而起到杀菌作用。因为其可以通过烧伤的或其他易吸收的表面吸收，1968年 Schippen报道有新生儿使用红汞而导致汞中毒死亡。随后又有不少报道使用红汞的烧伤病人出现中毒和过敏症状。加之红汞通常导致伤口结痂，不利于表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行。与碘剂合用，产生毒性较强的碘化高汞。因此，世界上绝大多数国家的医院，已经抛弃使用红汞用于伤口处理。 综上所述，外科换药要点：严格无菌操作，祛除敷料，敷料粘连时，以生理盐水湿化，敷料祛除方向与伤口纵轴一致，以减轻疼痛和组织损伤。根据术口情况，选用消毒剂，无菌伤口换药，擦拭需从伤口边缘逐渐向外，感染伤口则由外向内。去除不利因素，创造有利条件，里湿外干敷料覆盖。 |
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