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在临床工作中，对每一例患者诊断和治疗过程的总结，不应简单地明确“哪里存在失误？”，“哪里取得成功？”；而应进行高一层次的反思，解决“为什么当时没有考虑到？”，即不但要解决“何处失误”，“何处成功”的问题，更要解决高一层面，“为什么失误？”，“为什么成功？”的问题。这个思维和工作习惯，对成就医学大家极其重要；培养这个习惯，养成这个习惯，发展这个习惯。博观而约取,厚积而薄发。 建立思维的科学方法 在临床实践中,培养和建立科学的思维方法,对疑难病的正确诊断和治疗十分重要。相当一部分病例的误诊原因,主要是思维方法问题;所以要学会从自己和他人的工作实践中,探讨合理的临床思维方式和逻辑思维方法。下面将从糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死误诊室上性心动过速的病例,讨论临床思维方法问题。 1 病例介绍 患者女性,41岁,因心慌伴气促1天来院急诊。做心电图示心室率达190次/分,律齐,遂诊断为室上性心动过速。给予异搏定5mg静注后,心率短暂下降至178次/分后,又恢复至190次/分。约2小时后又给予心律平70mg静注后,无明显效果,观察1小时后以室上性心动过速收入院。 入院后,又分别用普鲁卡因酰胺和乙胺碘肤酮后,观察数小时后仍无效。又用三磷酸腺苷(ATP)静脉推注,心电监护是极短暂的窦性停博后,又恢复为原有的心律。由于经多次抗心律失常药治疗无效,故考虑为顽固性室上性心动过速。决定采取电复律,在静注10mg安定的过程中,给予150焦尔能量的同步电击两次,结果心电监护显示仍为电击前同样的心电图形。此时才恍然大悟,此患者的心律不是室上性心动过速,而是窦性心动过速。因为除窦性心动过速外,几乎所有的室上性心动过速及室性心动过速都会对电转复有不同程度的反应。 此时患者出现嗜睡(安定可能也起一定的作用),所以给予导尿及尿管留置。由于导出的尿液颜色发黄,所以做尿常规检查,发现尿糖为++++,补测尿酮体为强阳性。查血生化示血糖为582mg/L,血气分析pH为7.122;诊断为糖尿病酮症酸中毒。此时再看患者,典型的库式大呼吸,呼吸有酮味,双颊发红,脱水貌,消瘦。糖尿病酮症酸中崐毒的症状非常典型。故给予大量快速补液和胰岛素等治疗后,患者逐渐清醒。此时追述病史,患者已有数年多饮、多尿、多食、消瘦(三多一少)的症状。近一周来出现咳嗽、咳痰、发热,近三天来出现腹痛和呕吐及腹泻、心悸等症状,这符合糖尿病的发生过程。 次日,常规复查心电图,发现心率已降至100次/分,但意外发现胸前导联(V1～V6)和I及aVL导联ST段明显抬高,测血清肌酸激酶高达1650U/L,诊断为合并急性广泛前壁和高侧壁心肌梗死。追述病史,患者无胸痛,大汗,濒死感等症状,故考虑为无痛性心肌梗死。此时复习原有的系列心电图,发现入院时心电图已显示ST段明显抬高;只是由于心率太快,T波与后继的QRS波相融合,弓背抬高的ST段被误认为T波,但仔细观察还是较容易诊断的。后来患者转入心内监护室,控制补液速度,进行心电监护及对症治疗。住院35天后痊愈出院。 2 经验总结 此例经过的教训是在临床工作中一定要克服'惯性思维'。该病例经过相当多医生之手,但都沿着室上速这一个思维模式在考虑问题;即诊断思路追着前面的跑,这种思维定势危害极大。一些医生所犯的的诊断错误,多由于前面医生的诱导所致。此例患者的经过,就是由于首诊医生的错误诊断,诱导急诊医生和心内科的医师,接二连三地犯错误。 第二个教训是在临床工作中一定要克服'管状思维'。该病例在诊断室上速后,接二连三地用抗心律失常药,均无效。此时都没有考虑到诊断有误,直到走到山穷水尽,进行了电击,才发现诊断错误,为时太晚。因此在临床工作中,当你的治疗未奏效时,你的思路一定要转一个弯,首先要考虑原来的诊断是否有误。 在临床诊断和治疗中要有'全局观念'。当接诊一个病人时,医生应对患者的诊断和治疗,有一个'通盘'的考虑;即诊断有那几种可能,应做何种检查,诊疗措施的先后次续,可能的结果,及患者病情的总体估计等。也就是说有一个总的安排和计划。 这样在诊疗过程中,病情的变化和阳性结果处于你的'意料之中',而不是'意料之外'。对于该病例,如果在来诊时有一个全面的考虑和诊断计划,不至于在救治过程中,丢三拉四,一会是窦性心动过速,一会又是糖尿病酮症酸中毒,次日又来个急性心肌梗死;接二连三地出问题。 对常见病例进行归纳总结 在临床上,除对特殊病例和疑难病例进行总结外,还应对一些常见病例进行归纳,找出一些规律性的东西,指导临床实践。即在常见的临床现象中,找出问题的特殊性,进行归纳总结,逻辑推理和升华,抓住问题的本质。 1酒精中毒的猝死 1、病例介绍 一例男性年轻患者,在饮用大量白酒后,来院急诊。查体示患者处于昏睡状态,血压,脉搏和心律均在正常范围。经洗胃,补液和对症处理后;患者突然出现心跳呼吸停止,心肺复苏无效,最后患者死亡。尸检发现胰腺水肿。 另一例年轻男性患者,在饮用大量白酒后,出现深昏迷。经洗胃,补液和对症处理后;患者也突然出现心跳呼吸停止,心肺复苏无效,最后患者死亡。死后血生化回报血淀粉酶增高。类似的病例在急诊科并不罕见。 2、经验总结 从上述一组病例中,我们可对其进行'归纳推理';即一些酒精中毒患者的猝死和并发的胰腺损伤有关。这样提示我们在临床上,对酒精中毒患者,应注意胰腺损伤情况,观察血清淀粉酶的变化,防止猝死的发生。所以对一些常见病例进行归纳,可总结经验,指导临床。 2酒精中毒的误吸 1、病例介绍 有一位年轻女性,饮用白酒后,呈昏睡状态。在输液等救治过程中,发生误吸,听诊双肺满布痰鸣和水泡音;患者出现紫绀,血气分析示低氧血症。故迅速给予气管插管,并从气管中吸出食物残渣。后经积极抢救后转危为安,康复出院。类似的病例在临床上可常常遇到。 2、经验总结 从这组病例中我们可归纳总结出酒精中毒患者的误吸是非常危险的。但我们不能满足于简单的归纳推理,还应进行进一步的'演绎推理',找出预防措施。如积极的洗胃和置患者于昏睡体位,使反流的液体不易进入气管。因此,对常见临床现象进行归纳推理,找出规律;并进行演绎推理,找出解决方法。 从特殊现象中寻找普遍规律 临床医学是一门经验科学,所以临床实践是积累临床经验的重要途径。尤其是一些特殊病例的经验,是我们认识事物和总结经验的敲门砖。因此不但要善于从成功救治中积累经验,还要善于从失败病例中吸取教训;而且一定要结合临床实践,仔细思考,认真总结,不断的丰富自己。下面将从成功和失败两个方面,来探讨临床实践在疑难病诊治中的重要意义。 1急性心肌梗死心肺复苏后溶栓合并上消化道出血 1、病例介绍 一位61岁的老年女性,在扭秧歌的过程中,觉喉咙痛,长达1小时,在就诊的路上出现抽搐,和意识不清,约10分钟后送到急诊科,我们进行了心肺复苏,获得成功。做心电图发现是急性广泛前壁伴高侧壁心肌梗死。询问病史时,患者说曾于5年前有胃溃疡,经治疗后好转,未再复发。 这样我们给这个患者进行了静脉溶栓治疗(尿激酶200万单位输注),临床征象示冠状动脉再通。但在10小时后突呕咖啡色液体,量约2000毫升,经制酸、扩容等积极治疗,出血很快停止。住院28天后好转出院。追踪观察患者无胃溃疡征象。 此例病人复苏后进行溶栓治疗,出现上消化道出血,其原因可能为尿激酶的溶解血栓作用及抗凝作用;及心肺复苏时的应激反应,使胃酸分泌增加,可能导致应激性溃疡;而原有溃疡病复发的可能性不大。 2、经验总结 在医学实践中,误诊漏诊时有发生。'失败是成功之母',如何从失败中吸取教训,在今后的工作中少犯错误或不犯类似的错误,这是根本的目地。因此对于医疗工作中失败的病例,一定痛定思痛,静心反思。从这例病人的治疗过程中,教训深刻。提示我们在今后心肺复苏后需溶栓的病人,应常规给予制酸药物,以防止上消化道出血的发生。 根据这个病例的经验,我们还可'由此及彼',对于其它系统的疾病,当存在应激性溃疡高危因素时,均应给予必要的预防措施。因此要善于从失败的病例中吸取教训。 2呕吐为急性心肌梗死冠脉再通的征象 1、病例介绍 曾有一例急性前壁心肌梗死患者,来诊后进行了尿激酶溶栓治疗。溶栓后2小时,患者出现了加速性室性自主节律,随即出现恶心和呕吐,当时我正考虑给予胃复安等对症处理。突然患者出现抽搐,意识不清,心电监护示心室颤动,遂迅速给予200焦尔电除颤,一次成功,患者很快清醒。在此抢救成功之余,我在思考如何解释当时的恶心和呕吐,由于此患者无药物因素(吗啡等),无应激性溃疡导致的上消化道出血,无下壁心肌梗死等可能诱发恶心和呕吐的原因,但它与冠状动脉再通的征象(加速性室性自主节律,室颤,后期酶峰提前及心电图ST段回落)并存,故我考虑可能与冠状动脉再通有关。 后来我在临床工作中,注意观察这一现象。在日本进修时,发现一例左前降支广泛狭窄的74岁女冠心病患者,在行冠状动脉球囊扩张术中,发生冠状动脉闭塞,当用导引钢丝等措施,使冠状动脉再通时,发生恶心和呕吐,并伴心电图ST段的迅速回落。这使我坚信一些恶心和呕吐与冠状动脉再通相关联。以后我将此经验应用于临床工作中,发现相当一些类似的病例。 2、经验总结 对于临床抢救中的成功病例,在沾沾自喜之余,且莫忘记静下心来,'举一反三,总结经验'。尤其是一些不好解释的临床征象,更应引起注意。此病例经过,就是静心思索,不断探索的结果。 总之，临床思维与临床技能一样，需要不断实践与总结才能提高，需要时间才能日臻完备。最初的疏漏、甚至错误，不应阻止我们的进步，不要失望与沮丧，而应将其视为成功的第一步。 善于实践，勤于思考，从不断实践中积累知识，也从误诊中得到教益。博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。从前人的经验教训中获得间接经验，也可从自己每一次实践中积累临床经验，训练良好的临床思维方法。 |
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