病例 | 出现这种心电图表现需要提高警惕

*仅供医学专业人士参考

近日，JAMA Internal Medicine发表了一个教学病例，一起来看看吧。

病情简介

青年患者，因胸痛、呼吸困难至急诊就诊。

3天前患者开始出现心悸和上呼吸道感染症状。

生命体征：体温36.5℃，心率88次/分钟，呼吸频率22次/分钟，血压105/70 mmHg，血氧饱和度89%（室内空气）。

就诊后首张心电图如图A所示。

患者在到达急诊科20分钟后突发意识丧失，血压降至67/43 mmHg。

心肺复苏和除颤后复查心电图如图B所示。

检测结果显示肌钙蛋白T水平升高(4.74 μg/L；正常范围：0-0.03 μg/L)

脑钠肽前体(4850 pg/ml；正常范围：< 300 pg/mL)。

C反应蛋白升至18.50 mg/L(正常范围：0-60 mg/L)，

降钙素原升高到39.68 ng/mL(正常范围：0-0.05 ng/mL)。

经胸超声心动图示：重度左心室功能障碍(射血分数，38%)和多支血管供应区域室壁运动异常。

问题：该患者最有可能的诊断是什么？接下来你会做什么？

心电图解读

首次心电图(图A)显示aVR导联QRS主波向上，V1-V2导联为单向R波，支持室性心动过速的诊断。复苏后心电图(图B)显示窦性心动过速，肢体导联低电压；II、III、aVF导联和V1-V6导联ST段抬高，aVR和aVL导联ST段压低。

病史与讨论

初步诊断为急性心肌梗死(心肌梗死)。然而，冠状动脉造影显示冠状动脉无异常。

第2天，患者的射血分数降至19%，由于血液动力学不稳定，置入主动脉内球囊反搏泵并开始体外膜氧合以支持左心室功能。

第3天，肌钙蛋白T上升达峰值(80 μg/L)。患者随后被确诊为暴发性心肌炎。

病程第7天，心电图显示完全房室传导阻滞，遂植入临时起搏器。

入院第9天，尽管接受了最大限度的支持治疗，该患者仍然死亡。

暴发性心肌炎是最严重的心肌炎类型，主要由病毒感染引起。

其特征是心肌突然出现严重的炎症反应，导致心源性休克、室性快速性心律失常或缓慢性心律失常和多器官衰竭，存在致死风险。暴发性心肌炎患者可出现心电图改变、室壁运动异常和实验室检查异常。因此，区分心肌梗死和暴发性心肌炎非常重要。

在本病例中，我们利用冠状动脉造影成功地区分了心肌梗死和暴发性心肌炎。

暴发性心肌炎患者可能会出现以下主要心电图表现：

• 暴发性心肌炎中的ST-T变化主要包括ST段压低和T波低平或倒置。

• 少数患者的心电图结果也可显示ST段抬高，通常是呈一过性。

• 若出现Q波，则会随着病情的缓解而逐渐消失。

• 类似ST段抬高心肌梗死的暴发性心肌炎患者通常年轻、有近期感染史和反应炎症的生物标志物升高。

ST段抬高可能与炎症引起的广泛心外膜心肌缺血有关。

目前已发现两种ST段抬高模式：心包炎样或典型的心肌梗死样模式。

其中，心包炎样心电图更常见，其特点是：

J点抬高，ST段弓背向下凹陷，伴或不伴QRS波终末出现切迹或顿挫。

ST段抬高涉及多个导联(I、II、III、aVF、aVL和V2-V6导联)；

然而，aVR和V1导联常出现镜像ST段压低。

暴发性心肌炎患者中的ST段抬高需要与早复极综合征中出现的良性弥漫性ST段抬高相鉴别。与既往心电图进行比较可能有助于鉴别诊断。

典型的心肌梗死样心电图的特征是J点抬高和至少2个相邻导联上斜型或弓背向上ST段抬高，通常没有镜像ST段压低。

暴发性心肌炎可引起缓慢性心律失常和快速性心律失常。室内传导延迟和束支传导阻滞也常见于暴发性心肌炎。大多数心律失常在血流动力学恢复正常后消失。心肌的短暂炎性细胞浸润以及心肌细胞和心肌细胞间隙水肿可导致心肌传导系统出现短暂的传导阻滞。

缓慢性心律失常包括窦性停搏以及窦房和房室传导阻滞。患者可能出现一度或二度、进展或完全性房室传导阻滞。据报道，完全性房室传导阻滞的发病率为23%-30%。高度房室传导阻滞与心肌炎患者较高的发病率和死亡率相关。

最常见的快速性心律失常是窦性心动过速，主要反映全身炎症和/或血流动力学损害的程度。在急性心肌炎中也可出现心房颤动和扑动。室性心律失常(室性期前收缩、室性心动过速和室颤)在暴发性心肌炎中也经常出现，并且是心脏性猝死的重要原因。

QRS低电压定义为QRS振幅在所有肢体导联中≤0.5 mV或所有胸前导联中≤1 mV。

在Nakashima等人的研究中，18%的急性心肌炎患者在疾病的急性期肢体和胸前导联QRS振幅显著降低。包括心室壁、肺水肿和外周性水肿可能示暴发性心肌炎QRS低电压的机制。

暴发性心肌炎也导致不均质复极，表现为QT间期延长，可导致心律失常。

虽然上述心电图变化非暴发性心肌炎特有，但作者强调，一旦在有近期感染史的患者中发现上述心电图变化，应怀疑暴发性心肌炎，临床医生应提高警惕，及时诊断和处理这种具有潜在致命风险的疾病。

要点回顾

• 暴发性心肌炎可导致心源性休克、室性快速性心律失常或缓慢性心律失常以及多器官衰竭，存在致死风险。

• 暴发性心肌炎患者的心电图表现多变，可能与心肌梗死相似。

• ST段抬高通常呈一过性，可分为2种类型：心包炎样和典型的心肌梗死样模式。

• 室性心律失常是暴发性心肌炎患者心脏性猝死的主要原因。

A、蓝色虚线示aVR导联QRS主波向上，V1-V2导联为单向R波，支持室性心动过速的诊断。

B、复苏后心电图示窦性心动过速(心室率105次/分)，肢体导联低电压；II、III、aVF导联和V1-V6导联ST段抬高，aVR和aVL导联ST段压低。

来源：

Electrocardiogram Findings Worthy of Vigilance: A Rare and Fatal Disease. JAMA Intern Med. 2022 Jun 6. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1929.

作者：张景瑞　首都医科大学附属北京安贞医院