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《经方观止》四逆汤 《伤寒论》《金匮要略》 【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（伤寒论：323） 四逆汤方 甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。 【功效配伍】 四逆汤回阳救逆。方中附子大辛大热，纯阳燥烈，力量雄宏，能上行温通心阳，下行补肾阳益命火，并能通达十二经脉，畅达阳气，祛逐寒湿，生用回阳救逆作用更强，故为君药；干姜辛热温中散寒，并助附子温心肾之阳，是为臣药，所谓“附子无干姜不热”；炙甘草甘温，补中益气，并缓干姜、附子辛烈之性，为佐为使。三药相合，共奏回阳救逆固脱之效。李中梓《伤寒括要》云：“四肢者，诸阳之本，阳气不能充布，故四肢逆冷。是方专主是症，故名四逆也。”方后指出：身体强壮者可用大附子一枚、干姜三两，已与通脉四逆汤用量相同，此乃视其病情轻重缓急、身体强弱而变化药量。 上三味药，水煮，去滓，温服，一日二服。 【编者语】关于附子张璐在《伤寒缵论》中明确指出“宋以前的古人不善栽培，附子重半两者即少，大者极是难得，所以仲景有一方中用二三枚者，非若近时西附之多重一两外也。” 【方证论治辨析】 四逆汤治少阴病，阳虚寒化证。症见少阴病，脉沉。 少阴病，脉沉者，指脉沉而微细，乃少阴心肾阳气大衰，阴寒极盛之象，治宜急救回温，方用四逆汤。 【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐［1］也。（伤寒论：281） 注释： ［1］但欲寐：指患者精神萎靡不振，体疲乏力，呈似睡非睡的状态。 少阴阳虚寒化证的主要脉症。症见少阴病，脉微细，但欲寐。 少阴包括心、肾两脏。心属火，主血脉与神明，为君主之官，是五脏六腑之大主；肾藏精主水，寓真阴真阳，为先天之本。邪入少阴，心肾阳气衰微，无力鼓动血行，则脉微；精亏血少，脉道不充，则脉细。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。” 但欲寐为阳气亏虚，不能养神，故见精神萎靡不振，神志恍惚，呈似睡非睡状。治宜急救回温，方用四逆汤。 【原文】少阴病，欲吐不吐［1］，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒［2］，不能制水。故令色白也。（伤寒论：282） 注释： ［1］欲吐不吐：即欲吐而无物可吐。 ［2］下焦虚有寒：指肾虚有寒。 少阴寒化证的辨证要点。症见少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴，引水自救，小便色白。 少阴病欲吐不吐，为下焦肾阳虚衰，浊阴上逆，胃失和降，故欲吐，但因胃腑空虚，故无物可吐；阴寒盛于下，虚阳上扰，故心烦；心肾阳气衰微，神疲乏力，故但欲寐。此证若不急治，至五六日，邪气深入，心肾阳虚愈甚，火不暖土，脾失温运，水谷不化，故自利；阳虚火衰，不能蒸化津液，津液不能上承，加之下利，故自利而渴；口中津亏，则引水自救；小便色白者，为下焦肾阳虚衰，气化障碍之征。治宜四逆汤温脾肾之阳。 本条云： “自利而渴者，属少阴。”《伤寒论》第277条云：“自利不渴者，属太阴。”少阴自利而渴，缘于下焦阳虚，不能气化蒸腾，津不上行，是津亏致渴；太阴自利不渴，病因中焦脾阳虚弱，寒湿内盛。 【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐［1］，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实［2］，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（伤寒论：324） 注释： ［1］温温欲吐：指自觉心中蕴结不适，恶心泛泛欲吐。温（yùn，音运），同愠。 ［2］胸中实：指胸膈有痰浊阻塞的实证。 四逆汤治少阴病，膈上寒饮证。症见饮食入口即吐，心中愠愠欲吐，复不能吐，干呕。 本证乃少阴肾阳虚衰，不能温运气化，津液聚而为寒饮，上逆停于膈上。膈上寒饮，干呕者，不可用吐法，当温补脾肾，方用四逆汤。 若病初起，即见手足冷，脉象弦迟，并见饮食入口即吐，心中蕴结不适，泛泛欲吐，复不能吐者，是痰浊实邪阻遏胸中的实证。邪阻胸中，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，不进食时，亦觉心中蕴结不适而上泛欲吐，但又因痰食阻遏不行，故复不能吐。胸中痰浊阻遏，阳气被郁，不得布达于四末，故手足寒；邪结阳郁，气血运行迟滞，故脉来弦迟。因痰浊宿食阻遏胸中，病位在上，有上越之势，治应根据“其高者，因而越之”，采用因势利导法，方用瓜蒂散催吐，禁用攻下。 【编者条文解析】 本条可以看成两部分。 一部分是“少阴病。。。此胸中实也，当吐之。”寒在胸中法不可下，而属实邪者，但用吐法，一吐阳气得通。吐法用瓜蒂散可也。 若是膈上有寒饮是由下焦虚寒，阻留寒饮于胸中，则用四逆汤温之可也。 这里为何不用理中汤而用四逆汤？因为此处的寒在下焦，而理中汤理中焦之寒也。除了寒饮和干呕，应该还有少阴病的其他症状，务必参阅之，慎辨之。 【原文】大汗出，热不去，内拘急［1］，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（伤寒论：353） 注释： ［1］内拘急：指腹中拘急不舒或拘急疼痛。 四逆汤治阳虚阴盛之寒厥证。症见大汗出，热不去，腹中拘急，四肢疼痛，四肢厥逆而恶寒，下利清谷。 本证既有太阳表邪，又有少阴阳虚阴盛，由于汗法使用不当，致大汗出，而肌表邪热不但不解，反致少阴阳气更伤。肌表邪热不去则发热；阳气虚损，经脉失之煦养，则外见四肢疼痛，四肢厥逆而恶寒，内见腹中拘急不舒，下利清谷。此虽表里同病，但里证为急为重，故急当用四逆汤救里，待里阳恢复后，再行治表。 【原文】大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。（伤寒论：354） 四逆汤治汗下后厥冷证。病由大汗出，或大下利，重伤阴液，阴损及阳，致阳气衰微，阴寒内盛，而见四肢厥冷者，方用四逆汤急救回阳。 【原文】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷［1］者，四逆汤主之。（伤寒论：225） 注释： ［1］下利清谷：指下利完谷不化，并有清冷感。 四逆汤治少阴阳虚下利证。症见脉浮而迟，表热里寒，下利清谷。 表热，指阳明（本条见于阳明篇）经热未尽，故仍有发热，脉浮。里寒，指少阴阳虚里寒，故下利清谷，脉迟。此虽表热里寒，但以少阴阳虚里寒为急，故用四逆汤急温其里。 【原文】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急［1］，手足厥冷者，四逆汤主之。（伤寒论：388） 注释： ［1］拘急：指筋脉拘急，俗称抽筋。 四逆汤治霍乱，亡阳重证。症见呕吐、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷。 霍乱吐利交作，又见汗出，为阳亡液脱之危重证候。发热恶寒，为里真寒外假热；四肢拘急，为津液骤脱，筋肉失之濡养；手足厥冷，为阳气亡失，手足失之煦养。治宜急救回阳固脱，方用四逆汤。 【原文】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（伤寒论：389） 四逆汤治霍乱亡阳，真寒假热证。症见呕吐，下利，小便复利，大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝。 霍乱既吐且利，津液必伤，反见小便复利，大汗出，实为阳气暴亡，肾阳大亏，固摄与气化衰竭。肾阳衰，则小便清利；卫阳衰，则大汗出；脾肾阳衰，则下利清谷；阴寒盛于里，格虚阳于外，则里寒而外热；阴阳俱衰，则脉沉微欲绝。治宜速用四逆汤破阴散寒，回阳救逆。 拓展阅读：太阴病和霍乱病有什么区别？《李克绍伤寒解惑》 太阴病是脾阳不足，凡平素脾胃健康的人，不会得太阴病。而霍乱是胃肠功能紊乱，不论平素脾胃健康如何，都可能患霍乱病。另一方面，太阴病在发病之前，往往先有几天倦怠、纳少等前期症状，而霍乱发病急骤，没有前期症状，常是突然发作。还有，太阴病的病势缓慢，不会骤然恶化，不病久入少阴，便无死证，而霍乱病势急剧，吐、利会一日数十次，或近百次，能迅速出现脱水、转筋等危急症状，若不及时抢救，就有死亡的危险，但若抢救得法，也会迅速痊愈，比太阴病好转的更快。 由于上述的不同，古人有将太阴病归属于脾胃虚寒，而将霍乱病归属于三焦水道紊乱的，颇有道理。因此，霍乱病和太阴病，无论病理、症状，都是绝不相同的两种病，把二者混为一谈或合入一篇是错误的。 【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热。见厥者，难治，四逆汤［1］主之。（金匮呕吐：14） 四逆汤方 附子一枚（生用） 干姜一两半 甘草二两（炙） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 注释： ［1］四逆汤：《伤寒论》为附子一枚（生用，去皮，破八片）。余同。 四逆汤治呕吐，脾肾虚寒证。症见呕吐，身有微热，四肢厥冷，小便清利，脉微弱。 本证为脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆而呕。脾阳虚弱，必胃阳亦虚，胃虚则不能主司下降，阴寒邪气随胃气上逆，则呕吐；阴盛于内，格阳于外，则身有微热，四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱之阳亦虚，失其温化固摄之职，则小便清利。脾肾之阳俱虚则脉微弱无力。治用四逆汤温阳救逆。因病情危重，阴寒内盛，阳气有欲脱之势，故曰： “见厥者，难治。” 【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤［1］。（金匮下利：36） 注释： ［1］桂枝汤：见经方解表剂。 四逆汤治下利，脾肾阳虚兼表证。症见下利清谷，腹胀满，身体疼痛。 此为表里俱病。在里脾肾阳虚，不能温运腐熟水谷，故下利清谷；阳虚不运，寒凝气滞，故腹胀满。在表风寒侵袭，邪滞于表，营卫通行受阻，故身体疼痛。治宜先温其里，后解其表，此法是治虚寒下利兼表的基本原则，先用四逆汤温里以复脾肾阳气，再用桂枝汤治表，其解表药祛邪之力将会得益体内正气的协助。假若先予解表，体内阳气将会随汗而更损，反使寒气更加壅盛，最后导致腹满加重，病情危笃。 【用方思路】 四逆汤是治疗少阴心肾阳衰，阴寒内盛的主方，具有回阳救逆、破阴散寒功用。凡各种原因导致的亡阳厥逆证，均可用此方加味治疗，如通脉四逆汤、四逆加人参汤等方即是。临证若气阴两虚者合生脉饮：心阳虚水肿者加桂枝、黄芪、防己、葶苈子等；心血瘀阻者加丹参、赤芍、川芎等。本方临床用于抢救心源性休克、感染性休克、脱液性休克、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重症；也用于病窦综合征、风湿性心脏病、慢性肠炎、慢性肾炎等。 【医案举例】 刘天鉴医案：陈某，50余岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作，其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥冷，两脚拘挛，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病势危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息微弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。 余曰：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃，宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤。 当晚连进2剂，冷服。 次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中加附子而康。 ［湖南省中医药研究所.湖南省老中医医案选·刘天鉴医案.长沙：湖南科学技术出版社，1980：24.］ 拓展阅读：《伤寒论方医案集》 （1）寒霍乱（霍乱） 霍乱，西医名虎列拉属之，流行颇广（指新中国成立前），有谈虎色变之势。前清光绪末年，是年闰六月，两月余不雨，野无青草，街旁树木，过半枯萎，气候酷热，此疫流行武汉三镇，死人以万计，每街均有死人。一日见一女病霍乱，其目眶塌下，声音低下，手冷过肘，足冷过膝，此霍乱之寒多者，速投大剂回阳，尚望死里求生。处方以四逆汤加减：甘草6克，干姜18克，乌附子12克，木瓜12克，令服三剂，频频续投，吐泻越多，服药越速，吐泻稍缓，服药乃稍缓。我告诉家属，若吐泻止，手足温，须来改方，不可误事。翌晨，至病者门首探望，两过无端倪，（冉前辈医德也是杠杠的）因入住院，病者母曰：吃药就好了，你看我女儿不是在梳头吗？予为欣然，是年我治好霍乱三百余人。（《冉雪峰医案》） （2）表热里寒，下利清谷（痢疾） 张某，男，33岁，陕西省彬县农民。于1975年夏季患痢疾，发热，腹痛，一日泻十余次，至第二日变为下利清谷不止，四肢湿凉，面色青白，少气无力，烦躁不安，里急后重，脉沉细无力。属于表热里寒之下利，这种下利，唐代孙思邈称谓“冷痢”。根据《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”应用四逆汤原方（炙甘草、干姜、附子各10克），服后腹痛止，下利次数减少，四肢转温。上方加白头翁12克、黄柏9克，又服三剂，汗出热退，下利止，食欲恢复而愈。 按：据报道，应用本方加黄连治疗大便溏薄、微热、肢冷、脉微弱、苔薄白的泄泻患儿70例。结果痊愈58例，有效8例，无效4例。治疗时间平均4日。方剂组成：制附子15克，干姜、甘草各9克，加水350毫升，煎至150毫升，再加黄连9克，微火煎至80毫升，过滤加糖适量，煮沸备用。服法：5个月以下患儿每次3～5毫升，6～10个月患儿每次5～8毫升，1～1.5岁患儿每次8～10毫升，每4小时服一次（《浙江中医杂志》1964年8期14页）。另外，亦有报道，有2例麻疹患儿神疲肢冷，嗜睡不语，体温下降，经用四逆汤辨证加味施治，阳回体温上升，疹点变为红活，转而用清透之品治愈。（《江苏中医》1966年2期6～7页） （3）寒证厥逆（休克） 李某，女，69岁。因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神清，颜色苍白，肺部有湿性啰音，心率92次/分，血压80/50mmHg，静脉注射四逆注射液2毫升，2分钟后血压上升至90/60mmHg，20分钟后血压上升至100/60mmHg，一小时后血压仍维持在90/60mmHg，并持续2～3小时，在升压的同时心跳强而有力。（《天津医药通讯》1972年3月） 按：据报道，四逆注射液处方为附子200克，干姜200克，甘草200克（制备方法从略）。本注射液应为浅黄色澄明之水溶液，每毫升相当于生药0.6克。使用方法为每次2～4毫升，肌肉注射。动物试验表明，对急性失血性休克有明显的升压作用，对正常血压无影响。并能增强麻醉家兔在位心的收缩力，在增强收缩力的同时，对血压无明显影响。临床观察，用本品抢救休克患者，能使血压回升。对肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水引起的虚脱、血压下降等，注射后血压回升，持续2～3小时，在升压的同时，心跳强而有力。 （4）真寒假热 徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求入井。一医汹汹，急以承气与服。予诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤。有余之邪，躁急若此，再以人参干姜附子服之，逾垣上屋矣。予曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，唯用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加人参：附子、干姜各15克，甘草6克，人参9克，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》） 按：据报道，应用四逆汤加减治疗胃下垂7例：腹痛加肉桂、樟木子、吴萸；腹胀加枳实、木香、厚朴；嗳气加山楂、麦芽；恶心加砂仁、法夏；大便不规则加党参、白术等。服药天数为14～43天不等。并辅助健胃、解痉、制酸、镇静等西药。治疗后，腹痛、腹胀、嗳气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛以及X线之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。（《云南医学杂志》1964年6卷3期44～45页） |
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