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在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方，大约有26首之多。在《伤寒论》113首方中，应用桂枝汤随证加减共70方，约占63%，其重要性可见一斑。后世论及此方时也不吝溢美之词，柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，发汗解肌之总方也。”可见桂枝汤法即调和营卫法，此已为自古以来不可磨灭之理。然而在此基础上，笔者认为，桂枝汤不仅能调和营卫，在调节升降方面也有着重要作用。 升降出入为气的基本运动形式，是脏腑经络、阴阳气血矛盾运动的基本过程，也是人体脏腑经络、物质精微收纳输布、糟粕排泄所依赖的过程。只有升降出入有序，阴阳交泰，气血和畅，才能维持人体正常的生命活动。笔者认为，气机失常不外乎升降及出入的异常，而出入异常即为营卫不和，升降异常即包括气逆、气陷、气滞等。余现将对桂枝汤调节升降失常的认识兹以介绍如下。 1以桂枝汤原方治疗升降失常证 1.1桂枝汤本证中之升降失常。 “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”（12条） 前面数症为桂枝汤本证在营卫不和病机下的表现，而“鼻鸣干呕”，则为风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会“鼻鸣”，胃气上逆就会干呕。可见，桂枝汤证的病机主要有两条：1.营卫不和-阳浮而阴弱，卫强则热，阴弱则汗出；2.升降失常-气高则鼻鸣，胃气不降则干呕。 1.2以桂枝汤原方治疗气不降。 “伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。”（56条） 此条可作为桂枝汤升降失常之本证，在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热，从“其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。如果头痛有热为阳明里热上熏所致，其小便必黄，大便必硬结，发热必为蒸蒸发热或日晡潮热，故以大承气汤泻阳明之热；而小便清者，便知其热不在里，仍在表也，其大便定不硬结，发热为翕翕发热，故以桂枝汤既调营卫以散表热，又调升降以通大便。胃主受纳、腐熟，胃气以降为顺，胃肠气机阻滞，传导、通降失司，则见大便不通，见第56条。 此条言，伤寒六七日，（七日以上）本应自愈，因“其行经尽故也”（8条）。所谓“不在里，仍在表也，”应该说是热不在里，或其热非阳明实热，也就是说不是承气汤证，是热在表。太阳多误下、误汗，所以，仲景常强调“常须识此，勿令误也！”（16条）。 1.3以桂枝汤原方治疗气上冲。 第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。 此气上冲与内陷相对，邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能与邪气斗争，故用桂枝汤降上冲之气，见第15条。陈修园论“太阳病误下之后，则太阳之气当从肌腠而下陷矣。若不下陷而其气竟上冲者，是不因下而内陷”。可理解为太阳之气上冲自救。故可予桂枝汤外调营卫，内调升降而愈。 |
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