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一、文献研究
1. 仲景原文对柴胡桂枝汤的论述 柴胡桂枝汤见于《伤寒杂病论》。书中凡二见：一是《伤寒论》146条“ 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 一是《金匮要略· 腹满寒疝宿食病脉证治》附录《外台秘要》“ 柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。” 两处柴胡桂枝汤方药味相同，药量相等，只是加水量略有不同，一为七升，一为六升。但两方主治一为“ 外证未去” 之太少并病的外感病；一为“ 腹满寒疝宿食” 心腹痛之内伤病。为临床扩大柴胡桂枝汤运用范围奠定了基础。 2．古代医籍对柴胡桂枝汤运用范围的论述 《伤寒杂病论》被誉为“ 医方之祖” ，后世医家对《伤寒杂病论》或注疏释义，或临床发挥，然基本上未脱离仲景所示规矩，柴胡桂枝汤的使用亦是如此。 《三因方》载：“ 柴胡桂枝汤治少阳伤风四五日……” ；《证治准绳》载：“ 柴胡 桂枝汤治疟……” ：《温知堂杂著》载：“ 风湿肢节疼痛者……肢节疼痛，外证未去者，盖以此为目的也” ；《类聚方广义》载：“ 发汗失期，胸胁满而呕，头痛身痛……当先其发热之期，用柴胡桂枝汤重复取汗” 。以上都是因外感所致，症状与《伤寒论》146条相似，用之取效甚捷。 《古方临床之运用》除言治疗衰弱体质感冒汗多者外，又言“ 胃肠病，易发胸满，微恶寒，呕不食，心下支撑，汗易出” ，明确指出治疗胃肠病；《方函口诀》载：“ 柴胡桂枝汤，世人无不认为风药之套方。其实乃结胸之类证，心下支结之证也，但有表证之残余，故用桂枝也。《金匮》用于寒疝腹痛，即今所谓疝者，又肠生痈，腹部一面拘急，胁下强牵，其热状似伤寒而非者，宜此方”，用“ 其热状似伤寒而非”指出所治为内伤杂病。《类聚方广义》也载：“ 妇人无故憎寒壮热……俗谓之血道，宜此方(柴胡桂枝汤)，或兼服泻心汤” ，“ 无故” 则外感六淫必无，“ 兼服泻心汤”反证是内伤杂病。 从以上可以看出，后世应用柴胡桂技汤的范围虽较仲师所示为广，另外也没有论述其治疗内伤杂病起效的机理，难免美中不足。 3．柴胡桂枝汤的现代临床应用 在临床应用柴胡桂枝汤的185倒病案中，涉及神经、精神、循环、消化、泌尿、 内分泌、传染病及五官科疾病。有现代医学诊断包括39个病种。其中属于外感范畴者25例，内伤杂病3l 例，表明柴胡桂枝汤不仅应用于外感病，而且也广泛用于各种内伤杂病的治疗。然而对于柴胡桂枝汤治疗内证的作用机理，却一直处于仁者见仁，智者见智，众说纷纭的模糊状态。高氏研究得出：其治疗内伤，主要针对脘腹症状，该方证与小柴胡汤证相比，外则更趋于体表四肢，内则局限于脘腹肝脾。这与日本人相见三郎治疗癫痫病患者，因为均有胸胁苦满和腹直肌拘挛等腹证而应用柴胡桂枝汤取效，可谓殊途同归。 4．柴胡桂枝汤的现代药理研究 在现代药理作用方面，探讨了柴胡桂枝汤的抗炎作用，抗溃疡作用，抗惊厥作用，脑缺血的保护作用，对自由基的清除作用，免疫功能的增强作用，解热镇痛作 用，降压作用，对肝损伤的保护作用等等。虽然说明了一些问题，但基本上是把 柴胡桂枝汤当作西药来做药理实验研究的，不能有效指导中医临床。即：有上述药理作用，我们却不能把柴胡桂枝汤用于有上述病理变化的各种疾患。使实验结论与临床应用的联系显得极不对称。 5．《伤寒论》对脾胃疾病与柴、桂方剂之间联系的描述 《伤寒杂病论》是中医临床辨证论治的奠基之作。症状是中医临床辨证论治的基础。《伤寒论》共398条，记载着82种类证，113 方，93种药。在398条中有关 消化系统症有218条，占54．77％。82种消化系症状记叙次数以下利( 94次) 、吐( 36次) 、呃逆( 39次) 为最多，其它如不能食、腹中痛、不大便等也多次提到。从仲景的临床观察，外感疾病最常引起消化系统反应，所以在记载外感时，也描述了消化系统反应的症状，并提出对消化系统症状处理的方法。 书中直接以方名证者只桂枝汤和小柴胡汤两方，在众多的方剂中，应用范围广泛而变化繁多者，当首推桂枝、柴胡两大剂群。桂枝汤“ 外证得之，解肌和营卫；内证得之，调气化阴阳” 。小柴胡汤“ 少阳枢机之剂，和解表里之总方” 。两方运用特广，演变特多，大有执一方而泛应百病之势。检索运用二方的原文，对第3、12、32、33、96、97、100、103、146、148、230条等条文的症状描述前后互参，可以发现与脾胃相关的症状，如呕逆、喜呕、千呕、下利、不大便、不欲饮食、腹 中急痛等，用桂枝汤类方和小柴胡汤类方治疗，呕利得止、腹痛消失、大便得行。 诸症形成的内在机制和两方获效的原因是值得深入研究的，《伤寒杂病论》的一个重要特色，是以方证作为证候规范，用以指导辨证和处方。然而研究方证，仅仅找出该方的适应证来是很不够的，还应迸一步从中找出规律，拓展临床应用范围。针对柴胡桂枝汤对胃肠疾患疗效的确定性，可知柴胡桂枝汤治疗胃疾并不是随意而用的，它必定符合中医的基本辨证论治理论，从中医理论上论证柴胡桂枝汤治愈胃疾的机理。 二、理论探讨 1．升降失常是脾胃疾病的基本病机之一 在中医学中，关于脾胃学说，最重要的是脾胃为后天之本和脾胃为气机升降之枢纽 两说。特别是临床用药，莫不重视脾胃升降理论的指导意义。 脾胃居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾胃健运，就能维持如《素问· 阴 阳应象大论》所说的“ 清阳出上窍，浊阴出下窍，’清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢．浊阴归六腑” 的正常升降运动。《素问· 五脏别论》日“ 水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。” 《灵枢· 平人绝谷篇》日“ 胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。” 水谷在脾胃消磨下化为精微和糟粕，精微化生气血，营养周身百骸，同时排出糟粕，是谓后天之本。而此种气化都在脾升胃降中得以实现的，故《临证指南医案· 脾胃》日“ 胃司纳食，主乎通降…… 脾宜升则健，胃宜降则和。” 《类证治裁》亦云：“ 胃气以下降为顺，脾气以健运为能。” 升降有序则脾胃功能正常。升降失常则胃疾乃作，即如《素问· 阴阳应象大论》所说：“ 清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。” 即是脾之升清与胃之降浊功能不相协调而致病变。“ 脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要” 。 脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而现脘腹痞满胀痛之症，就是因为脾不升清， 胃不降浊，中气壅滞不通历致。脾气不升而反下陷，常见神疲肢倦而嗜卧或久泄不 止而脱肛；胃气不降而反上逆，常见呕恶嗳气而不思饮食。调理脾胃，抓住升降这个关键，就会收到事半功倍的效果。调理气机升降是治疗脾胃病的常用方法。呕吐、呃逆莫不以降逆和胃为主，因于寒者温降，因于热者 清降，分别选用丁香柿蒂汤、五磨饮子、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等方化裁，以降逆气，平呕哕。余如平胃散、二陈汤、枳实消痞丸、木香槟榔丸等方，莫不注意调理脾胃的气机升降。因此调理气机升降是治疗脾胃病证的一个重要方面。 2．气机升降与出入之间的关系 气机升降出入学说是中医学从整体观、恒动观出发，研究人体生理活动、病理变化及其内在规律的学说。《素问· 六微旨大论》说：“ 死生之机，升降而已。…升 降出入，无器不有，故器者，生化之字……故无不出入，无不升降。“ ‘非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。” 升降出入共同维持着人体的生理活动，因而影响着疾病的传变发展，指导着临床用药。 升与降和出与入都是两个相对的概念，是对事物相互对立的两种运动趋向和属性的概括。升和降的气化运动是相反的，又是相成的。张介宾在《类经》中说：“ 天 无地之升，则不能降，地无天之降，则不能升。” 故《素问· 六微旨大论》有“ 气之 升降，天地之更用也” ，用“ 清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气” 来说明升与降互为因果和相互转化的关系。出与入亦是相反相成的。在病理机转上，或升之病累及降，或出之病累及入，反之亦然。在组方用药上，石寿棠在《医原》中说：“ 用药治病，开必少佐以阖，阖必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升……阴阳相须之道，有如此者。” 故升降搭配，开阖为伍，不仅必要，而且符合阴阳相反相成之规律。如李东垣之通幽汤佐升麻治便秘噎塞，降中佐升。小青龙汤细辛、干姜、五味子散收合用，出入相伍。共奏佳效。但对于升降与出入之问关系的论述则相对较少。实际上，人体气机升降出入的运动过程，是同步进行的，出入必有升降，升降亦含出入在内。升降与出入是互为条件，不可分割的。对此，周学海在《读医随笔》中有精辟的论述。他说：“ 窃思《内经》之论阴阳也，不止言升降，而必言出入。升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣。不论升降，不论出入，是己得一而遗一。…升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。” 升降与出入在病理上亦是互相影响，《读医随笔》谓：“ 内伤之病，多病于升降，以升降主里也，外感之病，多病于出入也……升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。” 说明升降与出入，关系密切，相互为用。调出入可使升降复常，如人参败毒散之逆流挽舟法治痢疾。调升降亦可使出入顺畅，如吴又可云：“ 里气得通，邪 气还表。” 景冬阳在《嵩崖尊生全书》中说的“ 升有散之义，凡散剂皆升也” 、“ 降有 敛之义，凡敛剂皆降也” 或许是论述出入与升降须相互为用较少的原因，以致单论 出与入，或单论升与降，使调出入利升降和调升降刹出入的治法比较隐晦，不利于 中医学的发展。因为出入与升降之间关系虽然密切，但不能互相替代，否则无将会 造成无方不调升降，无方不调出入。 3．桂枝汤调出入以利升降的机理探讨 调和营卫之说源于《伤寒论》第53条“ 营卫和则愈” ，治以桂枝汤，于是桂枝汤便成为调和营卫之剂。致使一部分人把自汗——风寒表虚证——营卫不和——调 和营卫——桂枝汤简单地联系在一起。其实，这不仅有悖于中医基础理论，也阻碍 了调和营卫法在临床中的扩大运用。 营卫学说源自《内经》，特别是对卫气的论述更为详尽。营卫生成于中焦，敷布 于全身。《灵枢· 营卫生会》日：“ 营卫者，精气也” ，“ 清者为营，浊者为卫” ，“ 营者，水谷之精气也；卫者，水谷之悍气也。” 正因为营荣卫悍，所以有“ 营行脉中，卫行脉外” 、“ 阴阳相贯，如环无端” ，言营在脉中，卫在脉外，并不是说营卫以脉为界，而是就其性质而言。不然，以阴阳属性来分，卫为阳，营为阴，界限如此明确，就成了阴阳离决，而且也有悖于气血理论。“ 营在脉中，卫在脉外” ，可以理解为是对营卫二气生理特性的概括。也就是说，由于卫气为水谷之悍气，其性剽疾滑利，在依附于营血运行的过程中，较易“ 游离” 、“ 弥散” 于经脉之外，以发挥其护卫肌表，抗御外邪的作用，故卫在脉外。而营气为水谷之精气，其性柔和，与卫气相比，较难“ 游离” 、“ 弥散” 于经脉之外，主要随血灌注于全身脏腑组织，故日营在脉中。不然的话，则难以对“ 营在脉中，卫在脉外” 作出合乎气血理论的解释。故营卫的基本运行形式为营卫相随、共周其身。另外一种运行形式或者说是营卫运行的调节方式是白天加强在六阳经( 体表) 的运行，夜间加强在五脏六腑的运行。《灵枢· 卫气行》将这种运行次序与周度称为“ 昼行阳二十五度，夜行阴二十五度。” 明确了第 一种运行形式便知营卫必须相偕而行，根于内，布于周身。明确了第二种运行形式 就可以更好地理解卫气的功能：一是“ 温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合” 的在表 的作用；一是“ 熏于肓膜，散于胸腹” 在内的温煦脏腑的功能。试想如果卫气白天 只行六阳经，脏腑不得温煦则不能维持其正常功能；夜间只行脏腑，那么体表如何 温煦呢?正是有相对的生理状态下的多少，所以才有同种环境下，夜不被覆易外感， 昼多被覆而汗出多的现象。所以才有昼精夜寐的生理现象。其实，上述问题的关键正是《灵枢．卫气行》黄帝以“ 愿闻营卫之所行” 而发问的“ 行” 字。营卫生成于中焦，受五脏六腑调节而敷布全身之说为大家所接受，行于体表“ 温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合” 正是其出入的结果，行于脏腑“ 熏于肓膜，散于胸腹” 则是升降所致。既然营卫之气无二，则其升降出入的运行方式之间必然互相影响。 太阳主表，统摄营卫。外邪入中皮肤，必然影响在体表之营卫，其影响不仅在于消耗，关键在于营卫的运行障碍。在《素问· 玉机真脏论》中就指出：“ 风寒客于 人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热” 。何梦瑶也在《医碥》中说：“ 外伤于风寒湿之气，皆是以闭遏阳气，郁而成热，固也” 。所以外感之郁( 气滞) ，郁在肌表，郁在营卫出入受阻。由于营卫出入受阻，累及升降，所以才出现了鼻鸣、干呕、下利等脏腑升降不利的表现。故治疗外感病，《本草正义》谓“ 宣泄气机，是为治外感第一要义，虽日解表，实为开肺；虽日散寒，实为泄邪。” 李时珍认为“ 风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气顾郁，是则麻黄虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。” 麻黄汤、桂枝汤是治疗太阳病的两大方剂，虽有病位之不同，但麻黄、桂枝、甘草，辛甘发散，透达营卫，却是一理。解表是目的，透达营卫，开发腠理发汗是手段。正因为解表需要宣泄气机，所以治疗风热感冒才常常佐辛温之药如荆芥、防风。因为辛凉之药易郁遏气机，以温佐之，可加强其宣散之功，利于表邪外出。桂枝汤可以治疗太阳中风证，那么桂枝汤可调畅在表的营卫出入的作用是不可质疑的。 在《伤寒杂病论》中，桂枝汤虽有治疗表证须啜粥，治疗霍乱吐利止而身痛不休和妇人妊娠呕吐不用啜粥的不同。但都是通过调和脾胃来起作用的。后世将桂枝汤的功用总结为“ 外证得之，解肌和营卫，内迁得之，调气化阴阳” ，“ 解肌和营卫” 与“ 调气化阴阳” 之间的关系，治疗病证上有内外证之分，但都是以通调营卫的表 里出入为主，有表邪则与邪争于表，发汗而解，无表邪则使营卫运行通畅，布达周 身。正如章虚谷所说：“ 此方立法，从脾胃以达营卫，周行一周，融表里，调阴阳，和气血，通经脉……而能塞者通，格者平，是故无论内伤外感，皆可取法以治之。”因为人们一般言营卫来源，则曰生成于中焦脾胃，言其功用，则为敷布于表，发挥卫护肌表的作用，故而造成了营卫则表的错觉，使“ 解肌和营卫” 与“ 调气化阴阳”好象是两种截然不同的两种作用机制似的，这种认识本身就否定了营卫之气分布上 的整体观念，而且也不利于理解桂枝汤治疗脾胃病取效的作用机理，因为临床上用桂枝汤治疗脾胃病往往是在应用许多升降脾胃套方不效的情况下而取效的，营卫生成于中焦，升降脾胃自然可以升降营卫，却乏效，而用桂枝汤则效，再言桂枝汤调脾胃之升降恐于理难通。桂枝汤虽然阴阳并调，却以温散为主，方中药物桂枝、生姜、大枣、甘草，其味或辛或甘，偏于温阳发散，观桂枝汤可治疗太阴病即可得其理。故桂枝汤治疗表证是调脾胃以使在表的营卫之气入正常，治疗内伤是调表里的营卫之气出入，都是调营卫之出入。 论述外感病需宣泄气机，即调畅营卫之出入，是因为外邪易闭郁肤表。那么内伤病是否也影响营卫之出入呢?周学海《读医随笔》说：“ 饮食之伤，亦发寒热。”如《伤寒论》166条“ 病如桂枝证” ，则可见营卫不和之发热、汗出、恶风等，一个“ 如” 字可知非外邪所伤，只是营卫出入不利而己。临床亦可发现小儿感冒易夹滞，而伤食又容易感冒，都是出入升降不利互为影响的缘故。近来亦有以调和营卫之法治疗便秘等疾获愈的报道。可以帮助我们理解桂枝汤治脾胃病取效的原因所在。 王某某，女，60岁，1995年8月25日初诊。患者便秘10余年。大便硬结，5—8 日1次，必服滋阴润肠中药方得以缓解，停药则便秘依旧。近年来，便秘愈重，有时10天才排便1次，大便干结，艰涩难解，口干饮不解渴，汗出，舌淡红，苔薄白干，脉浮濡缓。此乃营卫不和，津液不布，大肠失于濡润，传导失司，试拟桂枝汤加味以调和营卫。处方：桂枝9g，白芍12g，大枣3枚，生姜3片，生地黄12g，黄芪12g，山茱萸12g，炙甘草6g。进药3剂后，排便少许，质稍干，口干但饮能解渴，汗出减少。继予上方加山药l og，肉苁蓉12g，当归10g，再进4剂后，大便 转软，3～4日1次，苔己转润。续用上方善后调理月余，便秘得解，汗出口干亦止。随访1年，未见复发。 患者便秘多年，当有精血暗耗，然用滋阴润肠类中药，便秘虽有缓解，但停药即复发。仔细琢磨，本证疑似营卫不和，津液不能布化全身所致。由于营卫失和，津液不布，津不能上承则口干、饮不解渴；营卫不和，肌表不周则汗出；营卫失和，不能布津于大肠，大肠失于濡润，传导失司则便秘。得滋阴润肠中药，则能暂缓肠失濡润之标，故便秘稍缓，但终不能解决失濡润之本，因而停药即便秘依旧。以桂枝汤加味治疗。桂枝汤滋阴和阳，调和营卫。营卫调和，则能布津于周身，多年便秘得愈。 林某，男，56岁，该患者身体素健，唯易自汗，经用益气围表敛汗之剂罔效。 一年前续患便秘一证，三至五日一行，除腹略胀外，别无所苦。曾寻中医多人，投 攻下导滞、补中益气、润肠通便，终不能根治，仅可暂缓一时，停药复故。长期依 赖果导、番泻叶助之通便，颇感痛苦。于1979年10月19日因外感求余诊治· 证见头痛发烧，汗出恶风，咳嗽吐白痰，口淡不渴，小便如常，其脉浮缓，舌淡苔薄白。辨为太阳中风，治宜解肌发表，调和营卫。遂处桂枝汤加味：桂枝9g，白芍12g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，桔梗、杏仁各l og。服药三剂，烧退出汗少，咳嗽减轻，虑其平素自汗，遂于原方加麻黄根l O g，浮小麦30g，又进三剂，患者复诊称除外感自汗得愈，便秘亦通，日行一次，畅通爽快，要求守方，巩固疗效。继服六剂，病告痊愈，随访年余，病未复发。诚如《圣济总录· 卷第九十七· 大便秘涩》日：“ 大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也” 。 此二例皆是经年不愈之便秘，反复治疗，寸功难建。案1治便秘套方不效，虽可以“ 内证得之，调气化阴阳” 来解释其取效的机理，但却难以解释反复用治便秘之方难以取效的真正原因，即治便秘之方难道不能“ 调气化阴阳” ?病人症状有汗出 的描述，可知是营卫出入不利使然，治便秘套方往往偏调升降，故停药则便秘再作，用桂枝汤调出入后，病未复发，可知出入畅，升降才可正常。是调出入以利升降的典范。案2便秘又感外邪，不治便秘而便秘自愈，即外感亦与便秘机理有相似之处。方中有桔梗和杏仁两药，有开提肺气，通畅大肠的作用，可用提壶揭盖法和肺与大肠相表里来论述其治疗便秘的机理，似与桂枝汤无关，但观案中症状的描述，易自汗，服益气固表敛汗之剂罔效，或与《伤寒论》53、54条自汗的机理相同，是营卫出入不利，津液不能濡润大肠，故见便秘，服桂枝汤后，营卫出入正常，津液布达周身，则汗止便行。病愈是调营卫出入与开提肺气共同作用的结果。以上两案皆说明了调出入可复升降，升降正常，诸症消失。 |
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