擦亮你的慧眼：原发 vs. 转移

引言

病理医师最重要的工作内容之一是判定病变是否为肿瘤；一旦确定是肿瘤性病变，则首要任务是分清原发肿瘤、转移性肿瘤，因为这对临床分期、相应治疗方案的制定具有重要意义。大部分情况下，原发肿瘤与转移性肿瘤的鉴别并不困难，但某些部位的肿瘤出现不常见特征时，鉴别起来会有一定难度。

弗吉尼亚大学医学中心病理学家Wick对不同解剖部位某些形态学类似转移性肿瘤的原发病变进行了总结整理，并发表在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志。我们选择其中部分较常见的情况为大家编译介绍如下。

 

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外科医师、肿瘤医师、耳鼻喉科医师、头颈外科医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

  

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（一） 鼻腔鼻窦及涎腺处类似转移性肿瘤的病变

1. 鼻腔鼻窦处腺癌

这一部位的腺癌并不常见，其中较重要的一种是具有肠型分化的腺癌。这类肿瘤一般见于成人，且大多具有有机粉尘（主要是木屑及皮革）的职业接触。组织学上肿瘤由非典型腺上皮构成，呈浸润性生长。细胞核具有一定极向性，伴“污浊”坏死。仅凭HE染色切片实际无法与大肠癌鉴别。不过，消化道癌转移至上呼吸道的可能性很小。

有作者对这一肿瘤与大肠癌的免疫组化结果进行了比较，并指出鼻腔鼻窦处肠型腺癌表达CK7、CK20、MUC2，且如果有类似组织学表现但不表达CK7者，很可能是转移性病变。也有研究指出这一肿瘤与大肠癌类似，可表达CDX2及SATB2。因此，诊断这一肿瘤时需密切结合形态学、免疫组化及相应临床病史、影像学所见等。

 

图1. 鼻腔鼻窦处肠型腺癌，形态与肠癌类似，也可有实性、黏液样等各种表现；免疫组化表达CK20（左下）及CDX2（右下）。（引自《Atlas of Head and Neck Pathology》，2015年第3版，p169-170）

 

2002年有作者报道了鼻腔鼻窦处一种新的原发肿瘤，形态学极似透明细胞型肾细胞癌。这一肿瘤好发于女性，年龄20-80岁不等，临床表现为鼻出血或鼻塞。具体部位可发生于鼻腔、鼻旁窦、鼻咽部。组织学上肿瘤细胞较大、呈多边形，胞质透亮，核浆比较低；肿瘤细胞排列呈片状、滤泡状、巢状。更为特殊的是，这一肿瘤也常见因肿瘤内出血而形成的“血湖”，更是与肾细胞癌类似！幸运的是该肿瘤与肾细胞癌免疫组化截然不同：它会表达广谱CK、CK7及EMA，不表达PAX8、RCC、vimentin；如果是转移性透明细胞型肾细胞癌的话，至少会表达PAX8、RCC、vimentin中的一种。此外，该肿瘤还会表达DOG1及SOX10，更加证实这不是转移性肾细胞癌。该肿瘤相对惰性，预后较好。

 

2. 涎腺透明细胞型腺泡细胞癌

涎腺透明细胞型腺泡细胞癌组织学形态也类似肾细胞癌。该肿瘤最多见于腮腺。腺泡细胞癌具有多种组织学表现，如浆液性腺泡样、实性、管状、乳头状、囊性、滤泡性、透明细胞型等。约1%的病例会完全由胞质透亮的肿瘤细胞构成，因此需与转移性肾细胞癌鉴别。与转移性肾细胞癌不同的是，腺泡细胞癌中会混杂有淋巴细胞簇，其胞质中的颗粒PAS染色阳性。此外，腺泡细胞癌免疫组化表达S100及DOG1。

 

图2. 腮腺透明细胞型腺泡细胞癌，肿瘤细胞呈多边形，胞质透亮，呈片状排列，伴淋巴细胞浸润；免疫组化DOG1阳性。

 

3. 涎腺乳腺样分泌癌

以往研究发现涎腺的部分“腺泡细胞癌”形态学上与乳腺分泌性癌具有相似性，且免疫组化也有一定相似性，如均表达mammaglobin、GATA3、EMA、CK7、GCDFP-15。分子检测表明乳腺分泌性癌具有ETV6基因的重排而涎腺腺泡细胞癌无此特点。因此将涎腺中符合上述组织学表现及免疫组化特点、且具有这一基因重排的肿瘤命名为涎腺乳腺样分泌癌（mammary analogue secretory carcinoma，MASC）。

年轻人及成人均可发生该肿瘤，平均年龄45岁。肿物生长缓慢，一般发生于腮腺或下颌下腺，少数发生于小涎腺。组织学上为多边形瘤细胞构成的实性肿物，无包膜；肿瘤可形成实性、微囊状、管状、筛状等结构。微囊状及管状结构内可见胶质样分泌物，PAS染色阳性。核分裂及坏死罕见。除前述免疫组化外，该肿瘤不表达ER、PR、HER2。这一肿瘤具有特征性的染色体易位，即t(12.15)(p13.q25)，从而产生特异性的基因融合转录物ETV6-NTRK3，可通过原位杂交或聚合酶链反应检出。

 

图3. 涎腺的乳腺样分泌癌可发生于口内小涎腺，肿瘤呈多结节性生长，肿瘤细胞形成腺样细胞巢，同时伴分泌现象。ETV6断裂探针进行FISH检测可见染色体重排。

 

由于该肿瘤与乳腺腺泡细胞癌形态学类似，因此要考虑到乳腺腺泡细胞癌转移至涎腺的可能。但乳腺腺泡细胞癌一般为低级别，预后良好，因此转移至涎腺的可能性很小。不过，做出涎腺乳腺样分泌癌诊断之前最好还是要对乳腺进行影像学检查。

 

4. 涎腺导管腺癌

涎腺导管腺癌与乳腺浸润性导管癌有一定相似性。组织学上涎腺导管腺癌为形态学具有异型性的肿瘤细胞呈随机散布的实性巢状或管状，背景为纤维化的间质。核分裂易见，也常见神经侵犯及淋巴管侵犯。免疫组化表达mammaglobin、GCDFP-15、ER、PR、AR、EGFR、CK5/6、GATA3、HER2，与乳腺浸润性导管癌有一定相似性。已有研究表明该肿瘤的免疫表型可呈现出管腔型、HER2阳性、基底样等各种表现。

乳腺浸润性导管癌可转移至大涎腺，而涎腺导管腺癌也可转移至乳腺。加之前述免疫组化无法区分二者，因此临床资料、影像学所见对于诊断极为关键。

 

图4. 腮腺的导管腺癌，组织学表现与乳腺导管癌相似，同时可检出HER2基因扩增，免疫组化HER2阳性。

 

（未完待续）

 

参考文献

Primary lesions that may imitate metastatic tumors histologically: A selective review[J].Seminars in diagnostic pathology,2018,35(2):123-142.

DOI:10.1053/j.semdp.2017.11.010

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