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第二节 咳 嗽 复习点腈 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一, 辨证当分外感与内伤,外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病。 复习也应按照外感与内伤分类进行, 考试的重点是外感与内伤咳嗽的辨证分型及治法方药。 考点一: 咳嗽的概念及历史沿革 考点击破 1.咳嗽的概念 咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。 分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。 2.咳嗽的历史沿革 (1) 有关咳嗽的论述最早见于 《内经》, 如 《素问·宣明五气论》 说: “五气所病……肺为咳。' 指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的认识,《素问· 咳论》指出, 咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明咳嗽不只限于肺, 也不离乎肺。 (2) 明·张景岳执简驭繁地将咳嗽归纳为外感、 内伤两大类。对于咳嗽的治法, 《景岳全书·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若实中有虚, 则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚夹实,亦当兼清以润之。” 提出外感咳嗽宜“辛温” 发散为主, 内伤咳嗽宜“甘平养阴” 为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。 (3)《河间六书·咳嗽论》谓:“寒、暑、燥、湿、风,火六气,皆令人咳嗽'。 (4)《医学心悟》亦指出:“肺体属金, 譬若钟然, 钟非叩不鸣, 风寒暑湿燥火六淫之邪, 自外击之则鸣;劳欲情志,饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。” 提示咳嗽是内、 外病邪犯肺, 肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。 (5)《医宗必读·咳嗽》谓:“大抵治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛”。 (6)《证治汇补·咳嗽》谓:“肺居至高,主持诸气,体之至清至轻者也。外因六淫,内因七情, 肺金受伤, 咳嗽之病从兹作矣。” 考点二: 咳嗽的病因病理 考点击破 1.病因 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺. 2.病机 咳嗽的病变在肺,与肝、脾有关,久则及肾。主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。不论邪从外人,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆作咳: (1)外感六淫之邪,侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调,导致肺失宣降。 (2) 内伤咳嗽总由脏腑功能失调, 内邪上干于肺所致。 病理因素主要为“痰” 与“火'。 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端: ①它脏及肺的咳嗽, 可因情志刺激, 肝失条达, 气郁化火, 气火循经上逆犯肺所致; 或由饮食不当, 嗜烟好酒, 熏灼肺胃; 过食肥厚辛辣, 或脾失健运,痰浊内生, 上干于肺致咳。②因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈, 肺脏虚弱, 阴伤气耗, 肺的主气功能失常,肃降无权,而致气逆为咳。 考点三:咳嗽的辨证论治 考点击破 辨证要点: 1.首辨外感内伤 2.次辨证候虚实:外感一般均属邪实;内伤多为虚实夹杂,本虚标实,痰湿、痰热,肝火属邪实正虚,肺阴亏耗咳嗽属正虚或虚中夹实。 治疗原则:治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证属于邪实,治以祛邪利肺:内伤咳嗽多为久病, 常反复发作, 病程长,可伴见它脏形证, 多属邪实正虚, 治当祛邪止咳, 扶正补虚, 标本兼顾, 分清虚实主次处理。 记忆歌诀 证型口诀: 咳嗽外感寒热燥, 肝火阴亏痰湿热。 方药口诀:三拗止嗽治风寒, 风热犯肺桑菊饮, 风燥咳嗽分温凉, 温燥桑杏凉杏苏, 肝火黛蛤泻白散, 肺阴亏虚沙麦冬, 内伤痰湿二三子, 痰热郁肺用清金。 1. 外感咳嗽 (1) 风寒袭肺证 临床表现: 咳嗽声重, 气急, 咽痒, 咳痰稀薄色白, 常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧 治法: 疏风散寒, 宣肺止咳。 代表方:三拗汤,止嗽散加减。 两方均能宣肺止咳化痰,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主, 用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。 (2) 风热犯肺证 临床表现: 咳嗽频剧, 气粗或咳声嘶哑, 喉燥咽痛, 咯痰不爽, 痰黏稠或稠黄, 咳时汗出, 常伴鼻流黄涕, 口渴, 头痛, 肢楚, 恶风, 身热等表证, 舌苔薄黄, 脉浮数或浮滑 治法: 疏风清热, 宣肺止咳。 代表方: 桑菊饮加减。 (3) 风燥伤肺证 临床表现: 干咳, 连声作呛, 喉痒, 咽喉干痛, 唇鼻干燥, 无痰或痰少而粘连成丝, 不易咯出, 或痰中带有血丝, 口干, 初起或伴鼻塞、 头痛、 微寒, 身热等表证, 舌苔薄白或薄黄, 质红、肺干而少津, 脉浮数或小数。 治法: 疏风清肺, 润燥止咳。 代表方: 桑杏汤加减。另有凉燥证, 乃燥证与风寒并见, 表现干咳少痰或无痰, 咽干鼻燥, 兼有恶寒发热, 头痛无汗、 舌苔薄白而干等症, 用药当以温而不燥, 润而不凉为原则,方取杏苏散加减。 2. 内伤咳嗽 (1) 肝火犯肺证 临床表现: 上气咳逆阵作, 咳时面赤, 咽干, 常感痰滞咽喉, 咯之难出,量少质黏, 或痰如絮条, 胸胁胀痛, 咳时引痛, 口干苦。 症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津, 脉象弦数。 治法:清肺平肝,顺气降火。 代表方:加减泻白散合黛蛤散。 (2) 肺阴亏耗证 临床表现:干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中挟血,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热颧红,手足心热,夜寐盗汗,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红、少苔,脉细数。 治法:滋阴润肺,止咳化痰。 代表方:沙参麦冬汤加减。[提示:咳嗽之肺阴亏耗证极易与肺痨之肺阴亏损证相混淆,证治用方要严格区别开来,很容易在此命题。] (3) 痰湿蕴肺证 临床表现: 咳嗽反复发作, 咳声重浊, 痰多,因痰而嗽, 痰出咳平, 痰黏 腻或稠厚成块, 色白或带灰色, 每于早晨或食后则咳甚痰多, 进甘甜油腻食物加重, 胸闷, 脘痞, 呕恶,食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。 代表方: 二陈平胃散合三子养亲汤加减.二陈平胃散燥湿化痰, 理气和中, 用于咳而痰多，痰质稠厚, 胸闷脘痞, 苔腻者。三子养亲汤降气化痰, 用于痰浊壅肺, 咳逆痰涌, 胸满气急, 苔浊腻者。两方同治痰湿。前者重点在胃,痰多脘痞者适用；后者重点在肺,痰涌气急者较宜。症情平后可服六君子丸以资调理。 (4)痰热郁肺证 临床表现:喷嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多,质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味或吐血痰.胸肋胀满,喷时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,质红,脉滑数。 治法:清热化痰肃肺。 代表方:清金化痰汤加减. 真枪实练 1.首先提出将咳嗽分为外感、内伤两大类的医家是 A.巢元方C. 虞抟B.张介宾D. 喻昌 点击空白处查看答案 答案与解析:B. 本题旨在考查考生对咳嗽古代文献知识的掌握情况。 张介宾在 《景岳全书.喷嗽》中, 首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、 内伤两大类, 论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程,丰富了辦证论治的内容,《景岳全书·吱嗽》指出:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一日内伤而尽之矣” 2.内科临床上见风燥伤肺之咳嗽的治法为 A.疏风清肺 B.清宣凉润 C.润燥止咳 D.温润止咳 点击空白处查看答案 答案与解析:ABCD.风燥伤肺之咳嗽当分凉燥证与温燥证。凉燥证是燥证与风寒并见,清宣凉燥, 温润止咳; 温燥证是燥邪与风热并见, 治当疏风清肺, 清宣凉润, 两者都应润燥止咳 3. 王某, 男性, 23 岁, 咳嗽少痰, 咽干鼻燥, 兼恶寒发热, 头疼无汗, 舌苔薄白, 脉浮, 当按何病症处理 A.风寒咳嗽 B.风热咳嗽 C.风燥咳嗽 D.凉燥咳嗽 E.阴虚咳嗽 点击空白处查看答案 答案与解析:D.咳嗽少痰,咽干鼻燥为燥邪致病的表现,恶寒发热,头疼无汗,舌苔薄白、脉浮为寒凉之邪合燥邪致病的表现, 故为咳嗽之凉燥证。 4. 干咳无痰, 咽干鼻燥, 恶寒发热, 头痛无汗, 舌苔薄白少津, 治疗宜用 A. 桑杏汤B.杏苏散 C.清燥救肺汤 D.桑菊饮 E.银翘散 点击空白处查看答案 答案与解析: B。 本证燥证与风寒并见, 属于凉燥证, 表现干咳少痰或无痰, 咽干鼻燥, 兼有恶寒发热, 头痛无汗, 舌苔薄白而干等证, 用药当以温而不燥, 润而不凉为原则, 方取杏苏散。 5.内伤咳嗽,治以调理脏腑为主是指 A.补肾 B.健脾C.养肺D. 清肝 点击空白处查看答案 答案与解析:ABCD. 因为肺失宣降, 肝火犯肺, 脾虚生痰, 肾精不足, 子病犯母, 都可导致吱。所以咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应注意从脾肝肾等方面论治。 编辑：什蓝
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