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焦某某，男，36岁，素体瘦弱。 一诊：2013年12月19日： 失眠1年半，诸治乏效。刻诊：失眠既难以入睡，又早醒后难以复眠，夜间烦，昼日困，脸色晨苍暮浮红，心悸心烦、梦遗早泄，口干喜温饮，虽饮不解其渴，精力渐衰，记忆力锐降，一年之中似老貌10年。他医治之以酸枣仁汤等，本医治之以归脾汤加参附姜，未效。 舌淡红苔薄黄略腻，脉沉细弱，右寸略浮。遂改投郑钦安潜阳封髓丹加减：制附片50克（先煎）细辛10克 肉桂1包（免煎颗粒剂，兑服）生龙牡各30克（先煎） 炙龟板（先煎）15克黄柏10克 夜交藤30克 砂仁10克（后下）炒白术15克 干姜10克 红参10克 炙甘草10克：7剂，每天1剂，煎2次，三餐饭后温服。 二诊：2014年2月23日： 患者诉效果明显，入睡加快，睡眠时间延长，每夜能睡上3小时，且第一次出现七天内没有遗精，苔薄腻，脉沉弦细弱，右寸仍稍浮。效不更方，信息处方：原方加炙黄芪30克，再服15剂，服法同上。 三诊：2014年3月18日： 疗效巩固，每夜能睡4-5小时，精神振作，口渴消失，遗精消失，早泄改善，舌淡红苔薄白略腻，脉沉弦细弱，寸浮不再。嘱夜服金匮肾气丸，晨服归脾丸善后。  【临证心得】 1、解读潜阳丹与方中龟甲：潜阳丹是《医理真传》中郑钦安方，由砂仁30克（姜汁炒），附子24克，龟板6克，甘草15克组成。书中称是补气归肾之法，治阳气不足、虚阳上浮诸症，其中之一就是失眠。方解：附子辛热补坎中真阳，补坎阳即为补君火；砂仁宣中宫一切阴邪，中宫通则上下皆通，又纳气归肾；龟甲坚硬得水之精气而生，有通阴助阳之妙；甘草补中，有伏火互根之妙。 笔者体会，本方用龟甲优点有三点：一是使全方“阴中补阳”，使浮火归根。而且附子与龟甲比例为3：1。因此，用此方时附子量30克至60克，小则失其本意，大也失其制方。二是龟甲本身是一味“补心安神”的好药。三是龟甲本身就有咸寒滋阴的作用，既阴中求阳，又直接补阴。与茯苓四逆汤和四逆加人参汤中附子配人参一样，附子温阳，人参益气以生阴；潜阳丹则是附子配龟甲，附子辛热温阳，龟甲咸寒滋阴，既“通阴助阳”即阴中求阳，又直接补阴。潜阳丹加减治疗失眠、咽痛、焦虑抑郁、头痛、口糜等只是阳虚兼有阴不足，或阳虚兼有阳浮者，确实有效，而以阳虚失眠效果最佳。 2、关于砂仁之用：意在宣通中宫。但砂仁太贵，可酌用白术取代，气虚时可用保元汤整方代之。治慢性病到棘手处时，要善于“执中间而运二头“，其本质仍在健脾，使中焦之清阳升、浊阴降。如此，有利于失眠之浮阳归肾。本案加白术即此意，脾虚甚者可加四君子汤。 3、浮阳之症与浮阳之潜：阳虚阳浮之证不少见，如失眠、心烦、目胀、咽痛、口干，口苦，脸红等，一派“火象“其根在阳气虚弱。如何潜降？一是用大剂附子温潜，如《伤寒论》317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之”，即四逆汤倍姜附。这是潜降浮阳的基础，离开了大剂姜附，其他潜降都将徒劳。二是龟甲滋潜，如同阴虚阳亢一样，龟甲既可通阴助阳，更可育阴潜阳。正因出于这种理解，治疗时如果益阴不足，麦冬、阿胶之类，皆可辨证加入。三是龙牡重镇降潜，乃治浮阳之标的方法，加之本身又有安神作用，不可不用，但仍不可久倚。本案三诊之后即易补太阴脾与温少阴肾之法，取意即此。 火神派观点：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。失眠者，多由阳不能归阴为多见”。“水火者，阴阳之征兆也。入夜不寐，多乃相火不潜于肾水之中，浮起而扰神”。说明既有阳虚心神失养的一面，又有阳浮心神被扰的一面，故浮阳宜温补之中，辅以大力下潜。 4、关于封髓丹：本方更值玩味。郑氏认为黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾；甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏；黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴；砂仁之辛合甘草之甘，立能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。医理与药理都甚感艰深。我把“砂柏草”、“龟柏”看成“对药”，只要相火妄动下焦之遗精、失眠等即可用之，而且常获效。本案遗精早泄失眠，舌薄黄略腻即有下焦湿热，相火妄动，恰是封髓丹适应的病机，少阴阳虚阳浮与少阴湿热相火妄动，两种病机与脉症的同存并见，恰好构成了临床复杂多变的疾病的本质。故潜阳丹与封髓丹、姜附与柏龟并用不悖，而且相得益彰也。 注：图片来自网络。 （(长按识别二维码，查阅曾庆明教授门诊信息， 或关注微信公众号“就医160”)  （本病案由陈宇研究生整理供稿） 为提升浏览体验，原网页已由百度进行服务升级，内容不代表百度立场 |
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