作者：广西钦州市中医医院脑病科 林佳明
案例一：
林医师：你好，我原来是你的病人，反复头晕及输液不好，经过你的调理好了，现在我带妈妈来看看。
我说：好的，我看看。
我问：阿姨，你哪里舒服？
阿姨答到：我头痛三年了，去了很多地方也不见好，输液中药也吃过很多。
我问：哪个部位的疼痛？
阿姨答：说不定，有时前额疼，有时后脑勺疼。有边有时也会痛。
我问：是怎么样疼呢？
阿姨答：前额隐隐的胀痛，低头时刺痛，象针刺一样难受。（疼痛的性质来说，考虑有气滞，瘀血）。
我问：有怕冷，发热吗？有怕吹空调吗？（这主要问有无大阳病，六经的问诊，首问太阳，太阳病的提纲，太阳中风，太阳伤寒的鉴别，表证是病情反应的部位，如腠理，皮肤，肌肉，筋骨，肺泡之间，如脉浮，头项强痛而恶寒，汗出恶风，恶寒发热，头痛，身体痛，咳，喘，咽痛等）
阿姨答：没有，不觉得发热，不觉得怕冷。
我问：有颈椎后面的疼痛吗？有腰痛吗？（太阳病专位，在颈项部及膀胱经上）。
阿姨答：是的，颈椎后面不舒服，腰也痛。（患者有太阳不开的表现，太阳主表，颈项部是其专位，还要通过触诊来看是不是在膀胱经上，也还需要通过其他资料是否确定有表证。）
我问：口干，口苦吗？咽喉干，想喝水吗？头晕吗？（少阳病的提纲，正邪交争表证之内，里证之外，胸，腹腔之间，病机为：血弱气尽，邪气因入，表现为口苦，咽干，目弦，脉弦细，两耳无闻，及小柴胡汤的四大主症【往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕】及七大然证）
阿姨答：是有口干，但不想喝水，我平时喝水也不多，口苦，早晨起来的时候特别明显。头晕，头重的感觉。
我问：平时喝水是喝冷水还是温水？喝水会觉得舒服吗？您有吃佑左匹克隆片吗？（这个喝水需要详细的问诊，太阴水饮为逆，干不郁饮，阳明口干喝水多，当然还有太阳少阳少阴厥阴也要鉴别，另外口苦，是少阳病的提纲，吃佑佐匹克隆片也会口苦，需要我们鉴别。）
阿姨答：喝水主要温开水，喝水后没有特别舒不舒服的感觉，我没有吃你说的那个药。
我问：有心烦脾气躁吗？
阿姨答：是的，心情烦，睡不好。
我问：为什么睡不好？
阿姨答：我觉得全身关节疼痛，很不舒服，她边拍着自己不舒服的关节部位给我看，胃也不舒服。
我问：如何不舒服胃？吃饭可以吗？
【厥阴病的问诊，主要如消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，四肢厥逆，手足逆冷，厥而呕，实际上临床出厥阴病提纲所言消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食的临床表现是减少，厥阴病往往表现为上热下寒，寒热错杂，除了乌梅丸外，柴胡桂枝干姜汤也适合于厥阴病。这里问饮食主要可以辨别阳明，少阳的默默不欲饮食，太阴的食不下，厥阴饥而不欲食】
阿姨答：胃胀痛，前面这里痛，她指着胸骨前那个位置给我看。吃饭还可以。
我问：泛酸吗？
阿姨答：没有。
我问：有腹痛拉肚子吗？平时大便怎么样？（太阴病的问诊，太阴病为里，如咽，食道，胃肠，为里证，腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛，脉弱，脏有寒。）
阿姨答：肚子不疼，平时大便稀烂，每天有3～4/天。
我问：有四肢冰冷吗？精神不好吗？（少阴病的脉微细，但欲寐，恶寒，蜷卧，心烦，咽痛、口中和等，从望诊来说，也可以看看是否有少阴病）
阿姨答：没有。
望诊：精神尚可，体型偏胖，唇暗。
腹诊：腹软，剑突下轻压痛，未见有腹部振水音，未见有气上冲胸。
六经辨证四诊总结：患者头痛，头晕，以前额及颈项部，两侧疼痛为主，疼痛部位不固定，性质以隐痛，刺痛为主，颈项部疼痛，腰痛，四肢关节疼痛，口干不欲饮，失眠，心烦，难入睡，胃脘部疼痛，胀满不适，大便不成形，一天三到四次，舌质淡暗，苔白腻，边牙齿有痕迹。脉沉细，唇暗。
六经辨证分析：患者患者头痛，头晕，以前额及颈项部，疼痛部位不固定，胃脘部疼痛，胀满不适，大便不成形，一天三到四次，苔白腻，边牙齿有痕迹，考虑太阴病，水饮为逆，上犯清窍，胃虚水停，饮停中焦，胃部胀满不适，舌苔白腻，牙齿有牙齿痕迹，为脾虚水湿重的表现，两侧头疼痛，口干，失眠，心烦，为少阳兼痰饮，颈项部疼痛，腰痛，四肢关节疼痛为太阳寒湿不化，留注太阳表位，头部刺痛，唇暗，水饮不利，阻滞脉道，为有瘀血。
综上所述，患者病在太阴，太阳，少阳，水饮为患，兼合瘀血，病属厥阴，形成太阴水饮病，上热下寒，寒热夹杂病机。
拟方：吴茱萸汤+柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散
2017.08.17患者复诊：已经无头痛，诉还有头晕，心烦失眠好转，能入睡，胃部不舒服减轻，患者女儿说其他症状已经大部分好转，要求调理头晕，后方予苓桂术甘汤桂枝茯苓丸加减善后。
案例二：
李某，女，32岁，头痛10余年，患者10年前出现头痛，以头顶部疼痛为主，恶心欲吐，吃不下东西，在当地治疗后症状未见好转，依然头痛，舌淡苔白，脉沉细。
患者考虑里虚寒证，为太阴病，辨方证为吴茱萸汤证
吴茱萸9g，甘草6g，生姜10g，大枣10g
党参20g，陈皮10g，天麻25g
七剂，日一剂，水煎服。
二诊，2017.06.24，患者服用七剂后，头痛症状明显缓解，舌脉同前，拟方如下：
吴茱萸9g，甘草6g，生姜10g，大枣10g
党参20g，陈皮20g，天麻25g
七剂，日一剂，水煎服。
患者微信反馈：头痛好很多了，还是有一点晕，没有之前那种要命的痛了，真是太感谢你了，我以为我这个头痛没有救了呢。
我：不会的，调整生活方式，早点休息，早起锻炼，导引，保持好的心情，再严重疾病都可以好的。（倾述，倾听，安慰，三分治疗，七分改变，以天地为依，改变一切不良的作息习惯，不过用生命。）
患者症状好转后，停药，2017.07.21就诊，诉昨天头痛又作，以两侧头痛，胀痛，跳痛，及头痛头痛，恶心欲吐，干呕，心烦，急躁，易怒，恶寒，怕风，汗出，大便偏烂，舌淡苔白，舌根部稍黄，脉弦细。
六经辩证分析：头痛，大便偏烂，舌淡苔白，为太阴病，里虚寒证，兼加有里饮。头胀痛恶心欲吐，干呕，心烦，急躁，易怒，为少阳病半表半里阳证，恶寒，怕风，汗出为太阳中风证，综合考虑为太阳少阳太阴为病，兼有水饮。
辨方证为：吴茱萸汤，柴胡桂枝汤加细辛。
柴胡15g，黄芩12g，半夏12g，党参10g
生姜15g，大枣10g，甘草6g，吴茱萸10g
细辛6g，桂枝10g
七剂，日一剂，水煎服。
2017.07.22患者微信反馈，昨天吃了到晚上就好很多了。
案例三：
纪某，女，35岁
体质：偏瘦，体重38kg，身高：150cm
就诊时间：2017.05.23
头顶部疼痛1年，加重1个月。1年前出现头痛，无呕吐，无恶寒发热，压力大时头痛明显，在当地治疗后症状好转，1个月前头痛加重。
刻诊：头痛，以头顶部疼痛为主，胀痛，自己手敲头部疼痛好转，头痛欲吐，颈项后部疼痛，胸闷，口干，四肢冷，痛经，月经量少，饮食无胃口，大便偏烂，不成形，睡眠差，无口苦，无鼻塞流鼻涕，无咳嗽。
舌淡嫩，水滑，根部点刺，苔中厚腻。
脉沉细。
诊断：头痛—太阳太阴合病
吴茱萸12g 党参15g 大枣10g 细辛6g
桂枝15g 半夏12g 厚朴10g 藿香10g
砂仁6g 葛根30g
吴茱萸汤的条文：
1、食谷欲呕，属阳明（注：胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦。
2、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。
3、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
4、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。
再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、眠差的表现。
另外，患者舌苔白微腻，考虑有中焦不化，厚朴，藿香，桂枝，开太阳，健运中焦，化痰湿。
葛根考虑患者颈项后部不适，根部后红，口干，葛根枢太阳之经气，清热生津。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？
如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。
如条文中曰
“食谷欲呕”、“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”
“干呕、吐涎沫、头痛”
另外，本案例也不能用苓桂枣甘汤，《伤寒论》第65条：
“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”。
苓桂枣甘汤也可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短，但此方之水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”。
吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。
案例四：
尚某，男，70岁，2017.04.25首诊
颈项后部头痛1年余，一年前出现颈项部后头痛，以针刺样疼痛为主，在当地检查MRI检查未见异常，反复中西治疗效果不明显，还依然头痛。
刻诊：头痛，颈项后部头痛，左手麻木，背部（只是一小块地方）冷，鼻塞流涕，咳嗽，少许痰，晚上口干口苦，无呕吐，无头晕，无腹泻腹痛，无肢体冰冷，出汗多，饮食正常，二便调，脉浮缓，舌淡苔白，中后部根腻。
头痛—太阳中风，桂枝加葛根汤证
桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣10g
甘草6g， 葛根30g
三剂，日一剂，水煎服。
患者头痛，鼻塞流涕，咳嗽，咳痰，反复头痛1年余，作为慢性病，杂病，依然有表证，有表当先解表，汗出，脉浮缓，为太阳中风症，选用桂枝汤。
太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。
患者合并有头痛，颈项部疼痛，符合项背强几几的表现，予桂枝汤加葛根。
二诊：2017.04.28，患者诉头痛明显好转，依有颈项部不适，出现口干口口苦明显，背部怕冷（在当地用过60余剂中药依然不效），无鼻塞流涕，无咳嗽，无汗出。
舌淡红苔薄黄，中后葛根苔腻，脉弦细。
患者表解后，显现出少阳阳明太阴合病，予葛根汤，小柴胡汤，苓桂术甘汤，和解少阳，温化痰饮。
葛根90g，麻黄6g，桂枝10g，甘草6g
干姜10g，生姜10g，茯苓30g，苍术20g
柴胡20g，黄芩15g，白芍20g
四剂，日一剂，水煎服。
太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。患者依然有太阳阳明的表现，加大葛根用量，清热生津解经脉痉急。
葛根
《神农本草经》：【葛根】味甘。平。主治消渴。身大热。呕吐。诸痹。起阴气。解诸毒。
《名医别录》：【葛根】无毒。主治伤寒中风头痛。解肌发表出汗。开腠理。疗金疮。止痛。胁风痛。
患者背冷如手掌大，让我想起《金匮要略》夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
从其舌脉来看，有水饮停滞，上蒙清窍，清阳不升。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。
合并太阴，苓桂术甘，干姜温化痰饮，健脾化湿利小便。
2017.05.02三诊：
患者基本感觉不到头痛，口干口苦减轻，背部怕冷成为其主要症状，要求重点给予解决。无咳嗽，无腹泻，无手足逆冷。
守上方减葛根60g，去柴胡，黄芩，加用附子10g，予观之。
患者觉得疲倦，累，但欲寐，有少阴表现，让我想起：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
艾灸大椎，关元，加用附子，与前方白术，茯苓，白芍合成附子汤之义，太阴少阴合病。
从这个案例，治疗过程中，让我感受到中医六经辨证的魅力，从太阳阳明少阳，再后慢慢显现太阴少阴，这个过程是一种动态的过程，患者一年的头痛基本治愈，强调了在复诊的过程依需要详细六经辨证，查舌按脉，综合分析，体现了伤寒论整体性，全局性的辨证思维过程。
再一起看看胡老8个头痛医案
