|
多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）是一种成年发病的、致死性的神经退行性疾病。表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森症、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。脑病理可见少突胶质细胞胞浆内α-突触核蛋白阳性的嗜酸性包涵体（GCI），并伴有橄榄、脑桥、小脑萎缩或黑质纹状体变性。 病因和流行病学 目前无确切已知病因。通常为散发，无确定的环境危险因素，有报道发现患者有外源性毒物接触史，如有机溶剂、塑料单体、食品添加剂、杀虫剂和金属。极少数家系中发现了遗传因素的影响，如COQ2基因等。患病率3.4/100 000～4.9/100 000，40岁以上人群患病率升高至7.8/100 000。帕金森型多于小脑型（2～4:1）。通常发病在60岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后8～9年，罕见有存活15年的报道。 临床表现 主要包括帕金森症、小脑性共济失调、锥体束损害以及自主神经系统损害。首发症状常为自主神经损害，最主要的是心血管功能障碍（如直立性低血压）和排尿障碍（如尿失禁），后者在男性患者还容易合并性功能障碍。很多患者病前有长达数年的快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD）。 依据主要运动症状分为两个亚型，即以帕金森症为主要表现的MSA-P型和以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型。两者在发病年龄、心血管功能自主神经功能障碍、睡眠障碍方面的表现相似。但是前者的排汗功能障碍更为严重，而后者的排尿障碍出现更早。 辅助检查 头MRI是常用的检查手段。MSA患者的典型MRI特征包括：①脑桥萎缩，出现“十字征”；②壳核裂隙征；③小脑萎缩。但是，这些征象既不灵敏，也不够特异。有研究发现，病理证实的MSA中，影像表现阴性的占38％。18氟-脱氧葡萄糖PET（18F-FDG PET）可见壳核、小脑、脑干的低代谢改变。 自主神经检查包括心血管方面（动态血压监测、直立倾斜试验）；呼吸电子喉镜有助于发现声带麻痹）和睡眠（多导睡眠监测，PSG）；排尿（尿动力、泌尿系超声）；胃肠道（吞咽造影、结肠通过时间、肛门括约肌肌电图）；体温调节（泌汗试验、定量泌汗轴索反应）等，可根据需要进行选择。 诊断 目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有助于提示，但均不够特异。诊断按照确定程度由高到低分为确诊MSA，很可能MSA和可能MSA。依据主要临床表现进一步分为帕金森型（MSA-P）和小脑型（MSA-C）。见图1。 本病诊断还有一些支持或不支持的临床特征。支持诊断的临床特征包括：①口面肌张力障碍；②不同程度的颈部前屈；③严重躯干前曲可伴Pisa综合征（属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，缺乏其他伴随的肌张力障碍症状）；④手或足挛缩；⑤吸气性叹息；⑥严重的发音困难（主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误）；⑦严重的构音障碍（主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变）；⑧新发或加重的打鼾；⑨手足冰冷；⑩强哭强笑；⑪肌阵挛样姿势性或动作性震颤。 不支持诊断的临床特征包括：①典型的“搓丸样”静止性震颤；②临床上显著的周围神经病变表现；③发病年龄大于75岁；④共济失调或帕金森综合征家族史；⑤痴呆（符合美国精神障碍诊断统计手册第4版诊断标准）；⑥白质损害提示为多发性硬化；⑦非药源性幻觉。 鉴别诊断 MSA-C需要与晚发型小脑性共济失调（ILOCA）的其他类型鉴别。前者发病年龄晚，病情进展快，5年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史。据报道，MSA-C大约占ILOCA的30％。其他的包括遗传性和非遗传性（炎症、感染、CJD、中毒、代谢以及影像学提示有脑结构损害的疾病等），需要借助基因、血和脑脊液生化检查等进行鉴别。 MSA-P亚型应与原发性帕金森病（PD）或其他帕金森综合征，如进行性核上性眼肌麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）相鉴别。MSA-P亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍。PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛。 自主神经功能障碍是本病诊断的重要参考依据，但是也经常导致误诊。在生前诊断MSA后经病理排除的病例中，病理诊断包括路易体痴呆、帕金森病和进行性核上性麻痹，提示自主神经功能障碍的普遍性和非特异性。 治疗 目前没有特异性的治疗手段，主要是对症治疗，如抗帕金森病药物、升压药、控制排尿药物等。 MSA-P型患者可以使用抗帕金森病药物，最常用的包括复方左旋多巴、金刚烷胺等。通常认为MSA对于左旋多巴反应不佳，但是约40％的患者有短期疗效。不宜过快增加药物，以免引起直立性低血压；若效果不佳，也不建议彻底停药，因可能造成不可逆性的运动症状的恶化。MSA-C型患者缺乏有效的对症药物。 神经源性膀胱的治疗依据不同表现而定。对于急迫性尿失禁，可以使用抗胆碱能药物，但要注意监测副作用如认知功能下降；也可以考虑肉毒素治疗。对于尿潴留，首选清洁间歇性自家导尿，必要时可进行膀胱造瘘。辅助治疗药物包括胆碱能药物或α受体拮抗剂。 直立性低血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。前者包括避免快速改变体位、过饱、暴露于过热的环境，可增加水盐摄入，使用弹力袜或腹带，头高位睡眠等。严重的直立性低血压则需要用升压药，以降低伤害性摔倒的风险。FDA批准的药物包括米多君和屈昔多巴，氟氢可的松也可能有效，但为超适应证用途。升压药容易引起卧位高血压，需要注意监测。处理的办法是嘱患者白天减少卧床，睡前吃零食，必要时用短效降压药。 其他的对症治疗包括夜间吸气性喉鸣可用持续正压通气（CPAP），流涎可用肉毒素注射，严重的RBD可用小剂量氯硝西泮，便秘可选择渗透性膨胀通便剂。 图1 多系统萎缩诊疗流程 缩写：NOH.神经源性直立性低血压（SBP≥mmHg或DBP≥15mmHg）OH.直立性低血压 P型额外特征：①巴宾斯基征伴腱反射活跃；②喘鸣；③进展迅速的帕金森综合征；④左旋多巴不敏感；⑤运动症状出现3年内发生姿势不稳；⑥运动症状出现5年内发生吞咽困难；⑦小脑功能障碍；⑧MRI表现（壳核、脑桥、小脑中脚或小脑萎缩）；⑨18F-FDG-PET表现（壳核、脑干、小脑低代谢）。 C型额外特征：①巴宾斯基征伴腱反射活跃；②喘鸣；③帕金森综合征；④MRI表现（壳核、小脑中脚或小脑萎缩）；⑤18F-FDG-PET表现（壳核、脑干、小脑低代谢）；⑥SPECT／PET表现（黑质纹状体突触前多巴胺能纤维脱失）。 参考文献 [1] Gilman S, Wenning GK, Low PA, et al. Neurology, 2008, 26, 71(9):670-676. [2] 唐北沙, 陈生弟, 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 等. 多系统萎缩诊断标准中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2017, 36(10): 1055-1060. [3] Fanciulli A, Wenning GK. Multiple-System Atrophy. N Engl J Med, 2015, 15, 372(3):249-263. [4] Palma JA,Norcliffe-Kaufmann L,Kaufmann H. Diagnosis of multiple system atrophy. Auton Neurosci, 2018, 211:15-25. [5] Krismer F,Wenning GK. Multiple system atrophy: insights into a rare and debilitating movement disorder. Rev Neurol, 2017, 13(4):232-243. [6] Van Gaalen J,Van de Warrenburg BP. A practical approach to late-onset cerebellar ataxia: putting the disorder with lack of order into order. Pract Neurol, 2012, 12(1):14-24. 山西省人民医院 帕金森及运动障碍专家介绍   胡风云 神经内科主任、主任医师 硕士生导师，省优专家，山西名医。山西省人民医院首批名师。国家卫计委脑卒中防治专家委员会常委、中国睡眠协会睡眠障碍专业委员会委员、中国老年学会脑血管病分会委员，中国医师协会神经内科医师分会委员、疼痛与感觉障碍专委会委员，山西省医师协会神经内科医师分会会长、山西省医学会神经病学专业委员会副主任委员、山西省医学会神经电生理专业委员会副主任委员。 出诊时间：周一全天、周四下午 吉宏明 神经外科主任、主任医师 中华医学会山西省神经外科分会主任委员，中国神经外科医师协会全国委员，中华医学会神经肿瘤学组专业委员，中华中青年神经外科交流协会副会长，山西省医疗质量控制中心神经外科质控部主任，中国医师协会山西省神经外科医师分会副会长，中国神经外科医师分会脊髓脊柱组专家，中国医师协会神经损伤委员会全国委员，中华医学会山西省创伤分会副主任委员，《中华神经外科杂志》编委，现为第十一届山西省政协委员。 出诊时间：周一上午 
柏雪 神经内科副主任医师 师从著名运动障碍专家协和医院神经内科万新华教授和国际著名运动障碍专家Michel Okun，2016年美国佛罗里达大学运动障碍中心访学一年。 专业方向：帕金森病、帕金森综合征、肌张力障碍、原发性震颤、抽动症、舞蹈症、面肌痉挛、不安腿综合症等各种运动障碍疾病的诊治及肌张力障碍、偏头痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等的肉毒毒素治疗。 出诊时间：周一、四下午，周二上午。 |
|
|
