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前两天，余应@老庄__之约，在微博中对这些问题就个人认识进行了节段性、选择性讨论，不够连贯和系统，觉得有必要做一梳理。 1.什么是卫气和营气（亦即荣气） 《素问·痹论》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。” 这些引文就足以说明：卫气者，乃敷布于体表分肉、布散于胸腹、煦熏于脏系腑膜、司主腠理开阖、卫外而为抗邪的剽悍之气，因其有卫外之功，故名其为卫。 营气者，循流于经脉内，泌化津液而为血，并随经脉之运行，贯络调洒于五脏六腑及四末百骸等各类生理结c而充为营养和功能物质的精润之气，因其总在经脉内运行，故有营养之功，且如军营、营盘、营垒一般有一定的独立性，故名其为营。可见营卫之名，关乎军事。这里需要明确的是，卫气乃纯正之气，而营气泌其津液注之于脉而为血，当为血性之气，故常营血并称。 2.营卫的生成源头和循行起始 根据《灵枢·营卫生会》首段（原文略）和上述引文可知，营卫之生成，其物质源头皆为水谷精微，由中焦脾胃所化生，上传于肺，肺朝百脉，而水谷精微中的清润者化为营气，入脉随行而“和调于五脏，洒陈于六腑”并荣四末，故营气之生成和初始皆源于中焦。 但卫气之生成相对比较复杂，此段中“浊者为卫”者，乃言水谷精微其悍浊者化为卫气。但余以为此只是卫气生成的源头之一。 本篇黄帝第三问之岐伯答复中有云：“营出于中焦，卫出于下焦。”此答营卫“何道从来”，即从何处来。“营出于中焦”和首段相呼应，不必赘述。但这里的“卫出于下焦”，即使以循行起始理解，也感觉和首段所言有脱节之处。 中上焦已经生成了并伴随于脉外至机体表里组织，怎么又出于下焦？下焦对卫气的生成有否参与？而《太素》《千金》于此处并作“卫出上焦”，乃疑“下”为“上”之误。 但真是这样吗？有必要探讨。 《灵枢·营卫生会》对营卫的生成源头和循行起始分而论之，导致后世对卫出何处，基本有三种不同观点，分别为上、中、下三焦。其实，统筹全篇，卫气的生成源头和循行起始不能截然以分。这三种观点针对部分言之应该都对，但都不全面。 《内经》对同一生理或病理或生命现象的说理，在不同的篇甚而同一篇中，有时会得出不同的结论。这不排除版本流传中之人为失误，还有相当一部分是由于不同的篇幅或段落论理所采取角度、针对部分或着眼点不同所造成的，这也是《内经》说理的一个特点。 这时候要形成全面而深刻的认识，须靠学者整体把握和综合统筹后方能获得。比如，此篇中关于卫气的生成，如统筹全盘，再结合临床患者反应，则上、中、下三焦皆是脱不了关系的。 窃以为，卫气的生成过程如下：中焦所化生水谷精微之气，上传于肺，其悍浊者，合上焦呼吸之气且经其之肃布，至下焦后又融先天肾气之蒸化，至此方为纯真之卫气，再经由下焦之升腾而出行全身，司卫外、温运、统摄、固密之功。但支持“卫出于上焦”的大多数学者和医者对其认识仅局限于肺气的宣肃，而少了呼吸之气的参合，应该是不到位的。 结合临床，人体在缺氧状况下，卫气的功效还能正常发挥吗？另外，支持“卫出于下焦”者，如单从阴阳升降或循行起始来理解（如张景岳言：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也；营本属阴，乃自中焦而出于上焦，上者必降，故营气自上而下，亦犹天气降为雨也。”“卫气者……故于平旦阴尽阳气出于目，循头顶下行，始于足太阳膀胱经而行于阳分，日西阳尽，则始于足少阴肾经而行于阴分，其气自膀胱与肾，由下而出，故卫气出于下焦。”）而缺了先天肾气的化融，也应该是不够的。 一个先天肾气、肾阳虚亏的患者，大家可以想想他（她）的卫气状态是怎样的？起码卫外乏力，畏寒怕冷，常感冒。所以，卫气之生成，离不开中焦水谷精微之后天基础、上焦呼吸天气之合肃、下焦先天肾气之融蒸，三者之共化缺一不可。而纯真卫气之循行，则始于下焦。至此，我们还可得出一个结论，“卫出于下焦”在本段语境中应该是没有错误的。 3.营卫的循行 先应该搞明白经脉和血脉（即脉管）的区别。《内经》中“脉”的实质性概念比较混乱，出现了两套“脉体系”，一套是无形不可见者，一套是“解剖可视之”者，而且对二者的区别论述不是十分清晰。如《灵枢·经脉》云：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”《灵枢·九针》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。” 《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”而《素问·五脏别论》则说：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”这里又提出“脉”是藏而不泻的“奇恒之府”，这就导致了不少人的认识混乱和错位，故需要整合和统筹以分别之。 余通过整合参以己意是这样认为的：两套“脉体系”在中医角度是客观存在的，二者存在的形式和功能是不同的。 一套是经络系统，包括经脉（正经和奇经）和络脉（孙络、浮络、血络等）。经络经特殊科技手段探测，其循行路线符合《内经》之描述，但和解剖所见之血管、神经等并不吻合，说明其实质非血管、神经等，而是“无形”的特殊通路。窃以为，在中医意义上，经络的实质就是机体生理及代谢物质（气血精津液和痰湿浊气等）通行和功能联络的道路，“有功无形”，流通不休，循环往复，且不具有管道封闭性，经络内外在流通过程中时刻进行着物质代谢交换。 而经络流通和内外交换的动力来源于三焦之气、脏腑之气的推运和经络内外环境的动态平衡，其功能正如《灵枢·九针》所云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”可见经络是气血流通功用之系统。当下一般习中医者心目中的“血脉”其实就是经络系统的一部分。 关于经络的发现，有言是古人在解剖中见到血管、神经等受到启示而发现的，这个好像不靠谱，要不为什么不吻合呢？有言古人在劳动过程中，经与疾病斗争而先发现穴位，串起来而发现了经络，这个稍有分析能力者就会觉得是一厢情愿的事；还有认为是，古人针灸、按摩时出现的感传现象及循经证候群启发了经络的发现，这个则需要多少个非常典型的个例表现，还必须要“大数据”般的统筹，这在古代也好像不可能。 我个人认为，最靠谱的就是古代圣贤在修炼过程中即特殊“功能态”下“返观内视”（即“内景”）发现的。达到一定修炼程度者能通过无数次的体验，完全可以将其描述定位下来，而别人也可以通过修炼来印证。但有人提出，如果是“内景”所得，那为何出土古医籍中有载十一经者？难道有者“看”到了十一条，有者看到了十二条？我想，即使“内景”，也不是一个人一下子就“看”得非常清晰和完整，需要不同时期之众多修行者以其“内景”所得逐渐修正补充后才能完善。 所以，这也有个从模糊到清晰、从缺如到完整的过程。 言归正传，再谈有形可见的一套“脉系统”。这套就是血脉系统，这在《内经》中就是奇恒之府之一的“脉”。作为奇恒之府的“脉”藏而不泻，应该是具有管道封闭性质而较少流通者，并且是有形可见的，因此相当于机体内大血管群。虽然血管在西医意义上属物质流通交换性质，但在中医角度，是营血贮藏备用之系统。 经络和血脉两系统是互通的，流通和贮藏互为交换。 由上述可知，“营在脉中，卫在脉外”之“脉”无疑就是经络系统。 这些问题解决了，再谈营卫的循行情况。 《内经》中关于营卫的循行论述，在不同角度涉及的篇幅较多，这里就不一一列举。至于卫气怎样行阳二十五度、行阴二十五度、五十而营卫复大会等，余以为临床意义不是很大，这里就不一一展开来讨论。 下面通过整合统筹，就个人理解主要谈这么几点： （1）“营在脉中，卫在脉外”，虽各行其道，但相互伴行、亲密无间而又“外内相贯”（《灵枢·卫气》语），保持动态平衡，出入于机体内外、脏腑经络等，营周不休，是营卫循行的主要状态。 （2）卫气除白天随经络循行于体表温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖外，少部分还随经络入内，到脏系腑膜，散于胸腹，对脏腑或其他体内组织结构起卫外、温运、固密作用（这时候还称卫气，这对余先前的认识有修正。先前以为，行于表则称卫气，行于里则不是）；营气除主要部分入脉至内“和调于五脏，洒陈于六腑”外（营气在经脉内至脏腑或其他组织结构处时，则别行经隧入内以行和调、洒陈、荣养之功。如《素问·调经论》云：五脏之道，皆出于经隧，以行血气。”），还有一部分随经络特别是浮络、血络到体表，对皮肤腠理分肉和四末发挥荣养之功，即《灵枢·营气》所云：“流溢于中，布散于外。” （3）卫气的大部分在白天傍随经络，主要是足太阳膀胱经行于体表，随着夜晚的降临，则逐渐“撤退”入内，随足少阴肾经入脏，并在五脏内及其间的气街（体内脏腑和经络外，卫气及其他先后天之气循行之路）处循环往复。至夜半，体表绝大部分卫气已撤至体内，在五脏内和营气大会合。夜半营卫相会，曰“合阴”，此时“万民皆卧”，才能给“合阴”创造“内生态”条件（如熬夜不卧，则营卫合不了阴，长期则身体健康必然受损）。平旦，卫气则又从足太阳膀胱经出行于阳分体表，“如是不已，与天地同纪”。 （4）营气的循行规律主要是在十二经脉及其分别所属脏腑内营周不休，如环无端：出于中焦，上传于肺，由手太阴肺经，入手阳明大肠经，再至足阳明胃经……最后复注入肺。其支别者，又行于督任二脉，下注肺中。 4.对“营卫不和”的认识 有必要先了解营卫的关系。营卫的关系是：卫对营起护卫、固摄、温运、开导作用，营为卫起吸附、濡润、负载、支撑功效。如前所述，“营在脉中，卫在脉外”，虽各行其道，但相互伴行、亲密无间而又保持动态平衡，出入于机体内外、脏腑经络等，营周不休。 所谓营卫不和者，就是这个营卫动态平衡关系因外邪侵袭或自身因素被打破时的病理状态。如《素问·气穴论》云：“营卫稽留，卫散营溢，气竭血著，外为发热，内为少气。”故营卫不和，并非一定是营卫对立起来“打架”。 营卫不和，最著名者，莫过于《伤寒论》中桂枝汤证。但有习者不认可，言仲师从未有“营卫不和”的提法，同时质疑《伤寒论》中有这个证机；还有人认为不能以《内经》营卫之理来考量仲师书中的营卫问题，说不是一个体系。那么就有必要讨论一下这些问题。 《伤寒论》53条，所见版本皆荣卫并论且皆云“荣行脉中，卫行脉外”，而《金匮要略·中风历节病脉证并治》9条中有云：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御。”这些条文就说明仲师营卫学术是和《内经》一脉相承的，兹不赘言。 再谈《伤寒论》中有否“营卫不和”这样的证机。“和”在《伤寒论》运用广泛，如29条“若胃气不和”、211条“脉自和者不死”、252条“睛不和”等等，不一而足。这些“和”在仲师本意为单一生理器官正常谐和之意。 而分别涉及营卫以“和”与“不和”论者，《伤寒论》53条有“荣气和”、54条有“卫气不和”；同时涉及营卫者，53条有“以卫气不共荣气谐和故尔”“荣卫和”；直接论营卫关系者，95条有“营弱卫强”、12条有“阳浮而阴弱”。 但由于其他几个版本中均无53条此语，故存疑待考。此外，仲景书中均无“营卫不和”的提法。据此，一些医者、习者提出如上质疑。 诚然，仲景书除53条存疑外，便无“营卫不和”原话，“营卫不和”或是后人对此类证机的概括。那么，这个概括或提法有无依据？是否合理精准？ 我个人的答案是肯定的。原因有如下两点：一者，如上所述，“和”除过指单一事物内部正常谐和外，其更多的意思在于两个有密切联系的事物之间平衡和谐、相辅相成或对立统一、相反相成的关系；二者，仲师上承《内经》，在《伤寒论》太阳中风和其他证机类似病理中，把营卫也作为这样一对最密切关联，相辅相成，保持动态平衡，可以说成“一荣俱荣、一损俱损”的生理和病理关系。 既如此，正如前面所述，一旦营卫这种关系因外邪侵袭或自身因素被打破，就是“不和”。而仲师除以“卫气不和”外，则以“营弱卫强”“阳浮而阴弱”来代表这个病理状态。这难道不是“营卫不和”吗？一定要二者对立起来“打架”才算“不和”吗？而桂枝汤正是和解这个“营卫不和”的。当然，除过太阳中风外，其他“营卫不和”证机类似者也可以用桂枝汤来解决。 或许，有人会问，为什么仲师在“卫气不和”但“荣气和”的病况下也用桂枝汤？对这个问题，大家应该不难想通。这里的“荣气和”是“荣气未受邪”之意，并不代表“荣卫和”，而“卫气不和”是言病由卫气受邪或卫气自病而起，也不意味着“营卫和”。 事实上，这时营卫二者的和谐关系也是被打破了，故亦属“营卫不和”之状。要不，如果真只是“卫气不和”，则只以桂枝合姜枣草“和卫”就可以了，何须芍药“和营”而多此一举？可见，“营卫不和”这个概括或提法，是有坚实依据的，既合理又精准，提纲挈领，一点不显得突兀。 延续到当下，更成了绝大部分医者认同且约定俗成的证机命名。当然，一定不承认也是可以的，但出发点只能从营卫各自受邪或自病的角度着眼。 就此打住。至于所谈的这些，临床意义何在，习者就自己参考思想吧！一整个休息日，余心力有点疲乏了。虽啰啰嗦嗦，但一片心血，全在于中医学术和中医人，但愿中医人特别是后生票友能耐着性子慢慢参阅，我想不会有坏处。2014-08-31 01:15 有琴舒歌：这个讨论，最初是关于营卫循行与营卫不和是否矛盾的问题。我的结论就是：《伤寒论》继承了《内经》理论，把自汗症归因于卫气不和，故不矛盾；这和温胆汤是继承南北朝“寒则应腑”的理论而命名一样，给后世带来了疑问，故应当认清源流。如果就现在继承、发展、完善中医理论而言，贠老师此篇是正解。2014-8-31 08:40 裴夏皓月仁心：我是中医爱好者，看过一些阐述，贠老师的这个论述最详细，最深刻！我们做工业工程者的思维也讲系统，讲平衡，解决系统问题的破解点最高效的就是对系统的瓶颈下手。在营卫这个平衡系统中，不管何种原因造成卫强营弱，或者营弱卫强，都会造成不平衡，而引起这种不平衡可能有各种各样的原因，这时自有对策。2014-8-31 10:10 - 燃灯大师-：讲得很好很清晰，如果能够跟汗症联系起来并结合一下临床会更有意思。2014-8-31 14:09 湖海楼主：生命是一团真气（先、后天）诞生、强盛、维持、衰落、消散的过程，营卫不过是真气在人体不同部位的不同称呼而已，区分其循行及机理当然有必要，但非亲历返景内视者很难真正描述准确，且在临床上也难把握应用。就个人养生来说，只要正观念，少欲望，敛心神，常起居，节饮食，真气自然强盛，营卫自然和谐。2014-8-31 19:30 老庄__：当初提出这个疑问是因为在讲《伤寒论》时为同学们解释桂枝汤为什么能治疗很多疾病，就从营卫出发来解释，而营卫问题确实很难搞清楚，这才有了一次受益匪浅的大论。在这个讨论中弄清了一些概念，先是@有琴舒歌写的长篇让人明白营卫各行各道，然后就是@贠克强 这篇创造性地提出卫气出三焦。拜读了。2014-9-1 10:05 法兰西笑郎中：好文推荐，希望不久可以看到贠老师“营卫与元气”的认识。2014-8-31 09:05 南海客尘：回复@法兰西笑郎中 那更是一个大问题！营卫的问题贠老师分析得很详尽了，如果再补充像《灵枢·痈疽》《难经》等部分涉及卫气大络通道的条文，应该就涉及元气的问题了。2014-9-1 14:12 |
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