 医网情深：一例肺大细胞神经内分泌肿瘤——老刀国内基层病理医生辅导群病例讨论（之七） WQQ， MD， PhD（感谢Dr. Gang He 分享本病例 版权 Dr. Gang He） 何刚纽约病理刀客：今天的病例，先细胞学、再组织学：63岁，男性，左上肺周边部2.7公分肿物，细针穿刺涂片和细胞悬液腊块切片H&E如下——   刘医生（山西省中医院病理）：细胞排列呈巢团状，细胞明显挤压，核呈卵圆或燕麦状，浆很少几乎裸核。考虑肺小细胞癌。细胞蜡块做免疫组化，CK SYN CgA CK7 TTF1 naption-a 除外低分化腺癌。徐医生（上海病理）：也要除外基底细胞样鳞癌，P40、P63。你的诊断/鉴别诊断？辅助检查？郑医生（廊坊市第四人民医院病理）：细胞呈巢团状，细胞拥挤，核卵圆较小，浆很少几乎裸核。考虑肺小细胞癌。免疫组化，CK SYN CgA CD56 TTF1。何刚纽约病理刀客：大家分析的很好！考虑的要点很周到，免疫组化染色选择也对路。但是……  何刚纽约病理刀客：肺肿物楔形切除后，组织形态的H&E染色（x4,x10, x20, x40)镜下观。和前面FNA细胞学的形态相比，你有什么需要修改或添加的诊断/鉴别诊断？免疫组化染色？李医生（江苏省人民医院病理）：考虑基底细胞样鳞癌，需除外大细胞神经内分泌癌和实体型腺癌。该病例男性，62岁，需补充有无吸烟史，外周型肿块而非中央型，镜下肿瘤形态呈实性生长，边界欠清，呈假腺样，中央可见坏死，肿瘤细胞围绕坏死似乎呈栅栏状排列，未见azzopardi效应，细胞较大，核仁明显，核分裂像易见。免疫标记：ck5/6，p63，p40，ck7，napsinA，ttf-1，syn，cga，cd56，ki-67，ck-pan；基因检测应当有帮助进一步鉴别。说的不全，遗漏的地方请其他老师补充，错误的地方请老师们指出。何刚纽约病理刀客：说的很好！ 其它医生有什么补充？ 钟医生（山东省泰安市中心医院病理）：这个肿瘤成巢片状，地图样坏死，血管丰富，胞浆丰富，核分裂象易见，没有粗块染色质，首先考虑大细胞神经内分泌癌，鉴别实体型腺癌。组化楼上的足够了。李医生（江苏省人民医院病理科）：嗯，感觉大细胞神经内分泌更像一点。  何刚纽约病理刀客：如上所示，CK7、Syn, CD56, TTF-1, p63阳性、ChromograninA (+, 未贴），CK20、NASPIN A、 CK5/6、 S100，均阴性。 何刚纽约病理刀客：钟医生分析的很好。我就不再多说了。前面各位医生也都分析的很有逻辑性。主要是想通过这个案例，让大家注意细微方面的观察和鉴别。小细胞肺癌和大细胞神经内分泌癌的细胞学和组织形态学还是有不小差别的：注意细胞、细胞核的突出与否及大小、核膜、染色体颗粒等等，二者都还是有差别的。当然，我理解，单凭这些照片确实不是很好分辨。但注意，细胞学涂片，我给了两种染色片，包括细胞腊块儿HE切片。在DQ染色中，确实不好分辨。注意癌细胞与周围的淋巴细胞进行大小对比，另外，注意细胞核的有无。大细胞神经内分泌癌、低分化实体型腺癌伴神经内分泌分化，单纯从H&E染色二者也不容易鉴别，主要看肿瘤神经内分泌IHC染色强度，但真正的临床意义不大，也就是学术上的分型鉴别意义。 讨论学习及阅读笔记总结（WQQ）： 肺神经内分泌肿瘤：神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine tumors, NETs）约占肺原发肿瘤的25%，2004年WHO将NET分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC，20%），大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC，3%），典型性类癌（typical carcinoid，TC，2%）和非典型性类癌（atypical carcinoid，AC，0.2%）1，诊断标准与分级见表一*。肺是小细胞癌的最常见部位，约占机体所有器官小细胞癌的95%，因此，在未知部位的原发小细胞癌中，肺小细胞癌应作为首要鉴别诊断。另外，肺也是类癌的好发部位，约占机体高分化神经内分泌癌的30%，仅次于胃肠道2。与小细胞癌类似的是，肺NET是肝外（如骨骼）转移性NETs的主要鉴别诊断之一3。  典型性类癌（TC）组织学：1. 肿瘤可呈小梁样、巢状、菊形团样、假腺体状、滤泡形、毛细血管样、实质样或混合式生长。肿瘤周围常见纺锥样细胞（图2 a-d**）。2. 肿瘤细胞由大小一致的多角形细胞构成，胞浆量少或中等、轻度嗜酸性，细胞核圆或椭圆形（图2e**），可见胞浆内细颗粒，分裂象低，核仁不明显。3. 基质多血管成分，偶尔可见透明样变伴软骨形成或化生性骨形成。4. 肿瘤内无坏死。 细胞学：1. 细胞大小一致、圆或椭圆形, 细胞间粘附性差。2. 胞浆量中等，细胞核圆或椭圆，边缘光滑，可见细颗粒样染色质（图2f***）。  非典型性类癌（AC） 组织学1. 细胞形态与典型性类似。2. 与典型性类癌不同的是，细胞分裂象增加（图3a**）（2-10/HPFs）和/或坏死（图3b*）。满足二者任意之一即可诊断。3. 坏死为局灶性，有时可见钙化。 细胞学（图3c***）1. AC在细胞学上也与TC相似，但细胞间粘附性更差，核仁明显。2. 分裂象较TC多，可见局域性坏死。  小细胞肺癌（SCLC） 组织学1. 肿瘤细胞大小约是淋巴细胞的2～3倍，细胞排列成片状、条索状、细胞团或菊形团样。细胞间边界不清，常见细胞间相互挤压（图4a-c **）。2. 胞浆少（手术切除标本或转移癌标本所见胞浆较活检小标本多），细胞核呈圆、椭圆或纺锤形，可见色深、呈“盐和胡椒”样染色质分布，并见细胞核间相互挤压，无明显核仁。分裂象常见（图4a-c**）。3. 坏死和凋亡残渣常见（图4b**）。4. Azzopardi现象（图4d#）：挤碎的染色质分布在血管壁周围。 细胞学：1. 细胞小（约是淋巴细胞2倍），细胞间粘附性差，背景常见细胞核残迹和挤压效应。2. 胞浆稀少，细胞核呈棒状，可见挤压碎裂、核固缩，并见细颗粒样染色质。细胞核不明显。分裂象常见（图4e,4f)。  大细胞神经内分泌癌（LCNEC） 组织学1. 肿瘤细胞排列成巢状、小梁状、菊形团样和栅栏样。常见多个菊形团形成筛状，并见大片坏死区（图5a、5b）。2. 肿瘤细胞大，胞浆丰富。细胞核形态各异，并见空泡状、粗颗粒样染色质。核仁明显，可见巨大核仁。分裂象活跃（图5c、5d）。 细胞学（图5e、5f）1. 细胞大，形态不一，细胞间粘附性差，可呈细胞团分布或菊形团样。背景可见细胞间相互挤压、坏死。2. 胞浆量中等，染色质成粗颗粒状，可见裸核，核仁明显。LCNEC与其他神经内分泌癌的比较： LCNEC 的特征：LCNEC vs SCLC：细胞大，核仁明显，染色质呈粗颗粒状；LCNEC vs AC：分裂象活跃，坏死区范围广，染色质成粗颗粒状，细胞多态性显著。  参考文献 1. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, France: IARC Press; 2004. World Health Organization Classification of Tumours; vol 102. Gustafsson BI, Kidd M, Modlin IM. Neuroendocrine tumors of the diffuse neuroendocrine system. Curr Opin Oncol. 2008; 20(1): 1–123. Powell JM. Metastatic carcinoid of bone: report of two cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 1988(230): 266–2724. Linnoila RI. Functional facets of the pulmonary neuroendocrine system. Lab Invest. 2006;86(5): 425–4445. Darvishian F, Ginsberg MS, Klimstra DS, Brogi E. Carcinoid tumorlets simulate pulmonary metastases in women with breast cancer. Hum Pathol. 2006; 37(7): 839–844. 6. Rizvi SM, Goodwill J, Lim E, et al. The frequency of neuroendocrine cell hyperplasia in patients with pulmonary neuroendocrine tumours and nonneuroendocrine cell carcinomas. Histopathology. 2009;55(3):332–3377. Davies SJ, Gosney JR, Hansell DM, et al. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: an under-recognised spectrum of disease. Thorax. 2007;62(3): 248–252 8. Ge Y, Eltorky MA, Ernst RD, Castro CY. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia. Ann Diagn Pathol. 2007;11(2): 122–1269. David O, Bhattacharjee M. Diffuse neuroendocrine differentiation in a morphologically composite mammary infiltrating ductal carcinoma: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2003;127(3):e131–e134 10. Aubry MC, Thomas CF Jr, Jett JR, Swensen SJ, Myers JL. Significance of multiple carcinoid tumors and tumorlets in surgical lung specimens: analysis of 28 patients. Chest. 2007;131(6):1635–1643 |
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