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现今中医院的病房里，活血化瘀注射剂琳琅满目，丹参制剂、三七制剂、川芎制剂、红花制剂……基本上西医诊断是冠心病或脑梗死或动脉硬化等，医嘱就对应执行了。应用这些药的基本治则是活血化瘀，病药对应，有是病，用是药，这是典型的西医思维。但是，使用活血化瘀注射剂，对中医处方的配伍有多大影响？对这个问题要深入思考！ 赵绍琴老总结中医临床辨证，五个字：形、色、舌、脉、症。辨证论治，四个字不是空谈，不能被西医病名牵着鼻子走，中医临床问题应用中医思维具体分析。从传统中医思维观之，血瘀如何认识？ 《金匮要略》谈及“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”；“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”可以说，张仲景已经将血瘀的“形色舌脉症”说的非常详细，舌像：唇痿舌青；脉像：微大来迟（涩脉）；症状：燥，如热状，如满状。 我们在学习经典时，往往注意有方有证的条文，像上文中的条文经常会忽略。有同学问我，一位中年女性患者，口唇周围干燥，甚则起皮，用了养阴清热的方药，没有任何效果。我就跟他说起这两条经文，建议试试活血化瘀的思路。患者复诊时，他给患者用了生化汤加减，服药三剂后症状明显减轻，从此这个患者就成为了他的粉丝。临床诊病，常法不效，就当从医理上变换思路，知常达变，往往有意想不到的收获。 仲景在《伤寒杂病论》里散在将该血瘀思路具体阐释，《妇人篇》言：“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”将上述两条进行了发挥，理法方药俱全。 温经汤与阳和汤都是温通经脉的方子，法同而药不同。在病房曾遇一老年男性患者，以脑梗收住入院。患者2月前行腹部肿瘤切除术，术后切口一直不愈合，唇口干燥。方用阳和汤加黄芪，一周后伤口基本愈合，唇口干燥消失。 另外，张仲景谈及了治疗血瘀的另外两个名方——桃核承气汤和抵当汤。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”山东名医孔乐凯，李可先生的弟子，经常诊治急危重症患者，深得西医同道认可。孔老师对手术创伤导致的并发症治疗非常有体会，经常用到的一个方子便是：四逆汤合桃核承气汤，非常精妙！ 《内经》言: “气布而蕃育”，《说文解字》曰：“瘀，积血也”。人体正常生理，营卫气血循于常道，有血瘀便影响气血津液的正常运行，《灵枢·五变》言: “血脉不行，转而为热，热则消肌肤”，气机不通，营卫不和，轻者言满，如热状，甚者言燥，重者肌肤不仁，甚至肌肤甲错。正如《素问·痹论》载: “荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。气血津液不论哪一路不循于常道，便会产生哪一类症状，故杂症丛生。 《内经》曾言：“智者察同，愚者察异”。临床对于血瘀的“同”，是“舌、脉、形”，即“青”“涩”“满”“燥”。对于血瘀的“异”，是“症”，借用仲景的话，“但见一症便是，不必悉俱”。 王清任在《医林改错》对“症”进行了发挥，描述血府逐瘀汤的治疗范围：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热(名日灯笼病)，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。” 最近病房收治一例中年男性患者，呃逆频频，每分钟10余次，发病2年余，几乎没有停歇，甚是痛苦，辗转四家三甲综合医院，诊断为“顽固性呃逆”，收效甚微。观其用药，无非质子泵抑制剂联合促胃肠动力药。同时，患者患有冠心病，冠脉支架置入术后，同时联合抗板、降脂、扩冠基础治疗（我认为，西医的改善血液循环治疗不可与中医的活血化瘀混为一谈）。患者也间断服用中药治疗，以降逆胃气药物为主，不效。观其舌：舌质暗红，边有瘀斑（青）；把其脉：脉微大来迟，去速（当时我给学生的描述是：患者的脉没有缓和之气，一跳一跳去得特别快）。察舌按脉后，此为血瘀之证，血府逐瘀汤原方加木防己、栀子。服药一剂后，呃逆症状减半；服药一周后，十去七八。患者目前仍在复诊，疗效确切，效不更方。 附：王清任原文：呃逆（俗名打咯忒）：因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管，从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出入之气不通，闷绝而死。古人不知病源，以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤，附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之，无一效者。相传咯忒伤寡，咯忒瘟病，必死。医家因古无良法，见此症则弃而不治。无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。此余之心法也。 对于舌青，现在多形容舌质紫暗，边有瘀斑。仲景言“唇痿舌青”，唇痿，除了本义之外，还可以引申为：舌痿，病机往往是气血不足与血瘀同时存在，补阳还五汤便是代表方。 对于涩脉，仲景言：微大来迟。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼·涩脉》则言“涩脉蹇滞，如刀刮竹”，总体来说，脉象艰涩不流利。 古人经常用“意会”来描述现象，有时对脉象描述的很神秘，“只能意会，不能言传”。其实不然。正常的脉象，都是从尺部向寸部流通的，滑脉就是脉往来流利。往来，也称来去。来盛去衰，说的就是洪脉。涩脉指脉搏搏动从尺部至寸部较正常时间略有延长的意思。怎么去辨别呢？压住尺脉，慢慢松开，正常的脉象，很快充盈，涩脉便会出现“微大来迟”！指感是脉来之势不流畅，甚至就会出现“时一止”的感觉。另外一个特点是：“去速”，找到脉搏最明显或最有力的那个点，刚感到跳动，然后脉搏搏动几乎突然消失，较正常脉搏或其他脉象消失得快得多。 脉形固然重要，但脉理更重要，这是理解脉象的根本。我认为，经典脉学的实质其实都在谈论气血！《脉经》描述脉涩者“少血多气”，《脉诀汇辨》认为涩“为血少，亦主精伤”。这就很好地阐释了“微大来迟”背后的气血状态。气血如影随形，气是动力，但血少脉道不能充盈，故见“微大来迟”。另外一个特点是“去速”，阳主阴从，但血少不能随气往来，所以消退得很快。这时候选择血府逐瘀汤治疗最为合拍，故而可见血府逐瘀汤中亦包含四逆散之方义。如“多气”的状态更甚，还要“泄气”“降气”，如川楝、代赭石之品。 “少血少气”会不会出现涩脉？会出现，但这时的涩脉就不是“微大来迟”的状态，而是“脉细来迟”的状态，也不存在“去速”的问题。此时当用补气补血之法，如补阳还五汤。甚者脉见“时一止”，可用炙甘草汤，所以仲景言：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。” 我们经常会说“气滞血瘀”，气滞的厉害会不会出现涩脉？当然也会。这时的脉象除了涩脉，一定会兼见弦脉，即弦涩脉。《金匮要略》论述的“肝着病”，“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”我应用旋覆花汤的体会就是此时的脉象应为气滞入血的弦涩脉。 总之，活血化瘀的注射剂也应遵循中医之理。中医之道在于明理，断然不是“心中了了，指下难明”。只有心中明理，才能“效之信，如风之吹云，明乎若见苍天”。
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