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高某某，男，31岁，研究生。1993年4月28日初诊。 患者于1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，住某医院，诊断为“慢性乙型肝炎伴肝硬化’’，“肝功能失代偿期”。服用中、西药物，未能控制病情发展。后从书中得知刘老善治肝病，特来求治。初诊时患者面色青灰无华，悲观之情溢于言表。自诉肝区不适、口苦、齿衄、两腿疫软、食少、寐差、小便黄、大便溏泄。血液化验检查：ALT：200 (IU/L)，BIL：38rLmol/L，白蛋白：27g/L，球蛋白：45g/L，A/G：0.6/1，血红蛋白110g/L，白细胞2.9x109/L：血小板，凝血时间延长。B超提示：肝硬化改变，部分肝坏死，脾大，少量腹水。视其舌红、苔白；切其脉弦而无力。此肝肾阴虚与肝胆湿热蕴郁不化之证。阴虚为本，湿热为标。因本案湿热为患较重，当以治标为主。刘老疏自制的治疗肝炎之方： 柴胡15克，黄芩15克，茵陈15克， 土茯苓15克，凤尾草15克，草河车10克， 炙甘草4克，土元10克，泽兰10克， 茜草12克，大金钱草30克，白花蛇舌草15克， 龙胆草4克。 医嘱：静养，忌食荤腥油腻，甘甜食物及各种补品，并忌房事。 服药14剂，饮食增加，大便正常，小便微黄，ALT降至80 (IU/L)，脉来有柔和之象。仍齿衄、两腿瘦软、舌红、少寐。此乃湿热渐去，阴血亏虚之本质已露，但毕竟湿热尤盛，不可骤迸滋补之品，惟宜清利湿热中兼养阴血。为疏： 柴胡15克，黄芩8克，茵陈15克， 土茯苓15克，凤尾草15克，草河车10克， 炙甘草6克，茜草10克，当归16克， 白芍15克，土元10克，泽兰10克， 红花10克，海螵蛸15克，虎杖14克， 丹皮10克，丹参16克，酸枣仁30克。 又服14剂，齿衄止、睡眠佳，ALT下降至50 (IU/L),但仍舌红、乏力，脉来大而无力。此气阴两虚之象，宜清利湿热，益气养阴。 柴胡15克，当归15克，白芍15克， 茵陈15克，炙甘草10克，土茯苓15克， 黄芪10克，党参10克，白术10克， 凤尾草15克，草河车10克，女贞子12克， 旱莲草12克，土元10克，茜草10克， 鳖甲12克，龟甲10克，海螵蛸15克， 泽兰10克。 上方服两个月，自觉症状均消失，ALT降至38 (IU/L)，A/G已趋正常。此大邪已去，惟气血两虚，血小板已降至45×109/L，皮肤有出血点，面色黧黑。乃气虚不摄，血虚不荣之象，治宜双补气血。乃疏补中益气汤与人参养荣汤两有交替服用。 共服四十余剂，皮下无出血点，面色转红润。血液化验检查：ALT正常，白蛋白：45g/L，球蛋白：32g/L，A/G为1.4/L。血常规除血小板略低外余皆正常。B超：肝硬化程度较前明显减轻。自觉症状除时有腿瘦困外，余无不适，与“肝炎舒胶囊”以善其后。1995年初，患者重返工作岗位，身体康健，并喜得一子。 病案来源：陈明、刘燕华、李方《刘渡舟验案精选》 按：乙型肝炎一旦发病多缠绵难愈，西医认为本病为病毒感染，中医对其病因和机制认识虽有不一，但一般认为：湿热蕴毒之邪是外因，正气不足是内因，病位主要在肝，亦波及脾肾及全身气血，也有云本病病位在肝脾二脏，尤以脾为主者。从中医临床实践来看，本病除肝之外，更影响脾之功能；主要病因是“湿热”，乙肝慢性化的原因多为“湿热余邪残留未尽”。本病湿热毒邪残留蕴结，日久不解，致脏腑阴阳失调，气血逆乱，其病发展过程是一个正虚邪所凑，邪侵正亦应，正邪消长的过程。 中医辨证分型较多，在诸多证型中，湿热未尽、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝郁脾虚四型为多数学者所肯定，认为此四型基本能代表中医辨治的主要证型，能客观反映病程的不同阶段，对确定治则，指导用药及判断预后，有着重要意义。 在治疗方面，湿热蕴结型清热化湿，方用三仁汤加减，利湿清热佐以分消解毒；肝郁脾虚型疏肝健脾，方用柴芍六君子汤、参苓白术散、逍遥散化裁；肝肾阳虚型滋补肝肾、养阴柔肝，方用一贯煎加减，养阴益气、活血化瘀；气滞血瘀型疏肝理气、活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减，辅以养阴益气。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。因本案病本在“肝病传脾”，土不培木——故治肝病莫忘治脾。 本案患者悲观抑郁则伤肝，郁久生热，伤及肝血；工作中思虑过庋则伤脾，脾气伤而水液运化失司，泛溢为湿邪。刘公治疗本案，以阴虚为本，湿热为标，标之湿热为患较重，先以治标为主，自拟方药，清利湿热、解散毒邪。待邪势有缓，加入疏肝、养阴益肝、滋肾之品，双补气血，以至其愈。 本案原作者按：刘老自拟的“柴胡解毒汤”为“肝炎气分阶段”而设，加“三草”者，在于加大其清热解毒之力。本方降转氨酶、球蛋白有良效。其人湿热渐去，仍见齿衄、舌红等症，为气病及血，阴分不足。转方可用养血和血之品，搜解肝脏、经络中之湿热毒邪，并补养肝脏之阴血。临床证明，本方能有效地阻断肝炎向肝硬化方面发展。待湿热之邪尽去、症状得到改善后，此时又以治本为主，尤其补脾以培土更属重要。故继续使用补中益气汤，则终使沉疴痊愈。 总之，治疗本病切切把握攻邪与扶正的关系。早期正气尚盛，当以攻邪为主；中期正气有虚，宜祛邪之中兼以扶正；后期气血亏虚之时，宜在补益之中佐以祛邪。如此，方至事半而功倍。 图书名称：刘渡舟伤寒临证带教笔记 作 者：侯泽民,张蕴馥,张鲜著 出 版 社：北京科学技术出版社 出版时间：2012年01月 |
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