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撰写人：陈琪
上海市浦东新区周浦医院心电图室主治医师 必答题 一、根据起搏器命名的三位码原则，请判断DVI起搏模式时能否出现起搏介导性心动过速，并说出理由
答案：不会
解析：起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia, PMT）是指植入双腔起搏器的患者，由于室房逆传而产生的一种以起搏器为媒介的环形运动性心动过速。当植入双腔起搏器的病人因各种原因导致心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动房室（AV） 间期产生一个起搏的心室激动，该心室激动再次经房室结逆传回心房而再次启动一个AV间期，如此反复形成心动过速。
目前通用的是1987年由北美心脏起搏电生理学会玉英国心脏起搏和电生理学组转接委员会制定的NASPE/BPEG代码，即NBG代码，自左向右各个位置字母代表的意义为：第一位表示起搏的心腔，A：心房 V：心室 D:双腔 O:无起搏功能；第二位代表感知的心腔，A:心房 V:心室 D:双腔 O:无感知功能；第三位表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式，T:触发型 I：抑制型 D:触发和抑制型 O：无触发和抑制功能。
DVI起搏模式是房室顺序起搏模式，在无心室自身电活动时即起搏心室并启动V-A间期的形成，开始房室顺序起搏。DVI模式只感知心室的电活动，心室电活动被感知后的反应方式是抑制心室电脉冲的发放。此种起搏器心房电极无感知作用，故不会触发起搏器介导性心动过速。 二、安装AAI起搏器后还能看到心室预激吗？为什么？
答案：能。
解析：AAI起搏器在无心房自身电活动时即起搏右心房，并能感知自身心房的电活动，感知后即抑制起搏脉冲的发放，向后延迟一个起搏周期。
心室预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。已知的旁路有下列几种，同一患者可有多种旁路：①房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌；②房结旁道（James通路）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成；③结室、束室连接（Mahaim纤维）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。三者中以房室旁道最常见。
AAI起搏器为心房单腔起搏器，只有一个心房电极，起搏电极导线置于右心房，并不影响自身的房室传导，所以在安装AAI起搏器后还能看到心室预激。
三、请写出该起搏器的类型及起搏特殊功能。箭头所指的双脉冲是什么？ 
答案：DDD起搏器，心室阈值检测功能，双脉冲是心房及心室脉冲。
解析：多种因素可影响心肌的起搏阈值，固定的起搏输出并不能始终夺获心肌。定时自动检测起搏阈值并调整起搏输出，既能确保夺获心肌，又能降低起搏器的耗能。
检测阈值时，PAV间期缩短为50ms，并且在心室起搏脉冲后80～100ms再发放一个备用脉冲。一个心搏中可出现3个起搏脉冲发放，其中第1、2两个起搏脉冲的时距很短，约50ms；第2、3两个起搏脉冲的时距为80～100ms（如R1，R2，R3，R4）。箭头处所指的双脉冲前者是心房脉冲，后为心室脉冲夺获心室。 四、请写出下图起搏器的类型，并写出R2-Vp3间期>Vp3-Vp4 的理由 答案：VVI起搏器，滞后功能开启
解析：VVI起搏器是指具有起搏心室感知心室功能，当感知自身QRS波群后起搏脉冲被抑制，以致时间达到一个起搏周期后仍无自身心律出现时起搏器重新发放电脉冲。根据起搏器与自身电活动的关系，下限频率间期分为起搏间期和逸搏间期，起搏间期是起搏器设置的基础频率间期，即连续两个起搏脉冲之间的时间间期，起搏间期=起搏后不应期+警觉期。逸搏间期是起搏脉冲与前自身活动之间的间期，逸搏间期=感知后不应期+警觉期。心室单腔起搏器在心室警觉期内若未感知自身的QRS波，在起搏间期或逸搏间期结束后发放起搏脉冲；在心室警觉期内若感知自身的QRS波，则重新启动下一次间期。自身QRS波后的逸搏间期>起搏间期,即起搏器设置了频率滞后功能，逸搏间期决定了滞后频率。设置了频率滞后功能的起搏器，允许自身心律在发生起搏前降低至滞后频率，以促进自身心律。
图中可见窦性的P-QRS-T波群（R1，R2），心室单腔起搏器并不感知心房的窦性P波，只感知自身下传的QRS波，开启逸搏间期。R2，Vp3之间出现长RR间期达1200ms时，起搏器发放起搏脉冲，由此图可见设置是起搏间期（Vp3-Vp4间期）=1000ms，逸搏间期（R2-Vp3间期）=1200ms。 抢答题 一、对于下图起搏器功能判断哪项是不对的
A、心房感知良好
B、心室感知良好
C、心房起搏良好
D、心室起搏良好 
答案：B
解析：房室双腔起搏器具有心房和心室两个电极导管，可以有多种起搏模式，最为常见的是房室双腔顺序起搏（D）、心房心室双腔感知（D）、触发和抑制双重反应（D）的模式，称之为DDD起搏模式。DDD起搏模式共有四种工作状态：心房（AP）心室（VP）起搏状态，心房起搏（AP）心室感知（VS）状态，心房感知（AS）心室起搏（VP）状态，心房（AS）心室（VS）感知状态。自身心律不同，自身房室传导时间不同，起搏器根据所设定时间间期，在上述四种状态中自动转换。
如图在第1,2,3,4,5,6,8,9,10个心动周期呈APVP状态，心房脉冲波后可见P波，表明心房起搏功能良好，心室脉冲波后可见QRS波群，表明心室起搏功能良好。在第七个心动周期可见自身P波，P波后可见心室脉冲波，呈ASVP状态，也称为VAT起搏模式，说明心房感知功能良好。在本图中无自身的QRS波出现，故无法确定心室感知功能是否良好。 二、请说出下图起搏器的工作模式？
A、DDI
B、AAI
C、VAT
D、DVI 
答案：C
解析：本例心电图上可见第1-5,16-21个心动周期中，心电图表现为“P-脉冲波-QRS-T”，为典型的DDD起搏器呈ASVP状态，也称为VAT模式。本例心电图上窦性心律为105次/分，心室脉冲波后可见I导联QRS主波方向向上，II III 导联QRS波主波方向向下，胸导联V1-V6导联QRS主波方向向下，呈类似完全性左束支传导阻滞图形，提示心室电极位于右心室心尖部。心电图诊断：窦性心动过速，I度房室传导阻滞，起搏器呈VAT起搏模式，起搏和感知功能正常。 三、对于下列心电图，考虑的诊断为：
A、心室感知不良
B、心室起搏不良
C、开启心室起搏管理功能
D、开启心室自动夺获管理 
答案：C
解析：心室起搏管理功能开放（MVP）：基础起搏模式为AAI模式，但同时具有心室监测功能（严格来讲是ADI模式），在出现无心室感知事件后会转换成DDD模式。本例心电图起始以AAI模式起搏，在图中箭头处可见心房脉冲波后QRS波群脱落，起搏器感知到在心房起搏后无心室感知事件，即未感知到自身下传的QRS波，在AA间期后发放一次心室备用脉冲，心室备用脉冲距心房脉冲80ms。起搏器感知到两次心房起搏后无心室感知事件，从AAI模式转换成DDD模式。 四、下面的诊断哪个是正确的
A、DDD起搏器呈房室顺序起搏，间歇性心房感知不良
B、DDD起搏器呈房室顺序起搏，起搏器功能良好，频发房性早搏
C、DDD起搏器呈房室顺序起搏，间歇性心房感知及起搏不良
D、DDD起搏器呈房室顺序起搏，间隙性心室起搏不良 
答案：A
解析：本例心电图为DDD起搏器，第1,3，5,7,9心动周期中可见心房脉冲波后有P’波形成，说明心房起搏功能良好；P2为伪心房融合波，第4.6.8.10个心动周期中，先出现自身P波，后出现心房脉冲波，说明心房感知功能不良。
在第1，3,5,7,9心动周期中，可见心室脉冲波后有QRS波，说明心室起搏功能良好。 五、下图的起搏器工作模式为
A、DDI模式
B、VVI+DVI模式
C、DDD模式
D、DVI模式
 答案：A
解析：本例心电图的基础心律为房颤，可见均匀的心室起搏，频率为75bpm。第4-7个心室脉冲前可见心房起搏脉冲，A-V间期为240ms。
DDI工作模式不具备房室顺序起搏功能，即起搏器发放心房起搏脉冲后，不能主动触发心室起搏脉冲的发放。因此，AAI与VVI两个起搏系统之间处于分离状态。但DDI模式保留了心房起搏逸搏间期，即VA间期，这使感知或起搏的心室波能触发心房起搏脉冲的发放。本图中第8-12个心搏未感知心房活动二表现为AV间距相等，第5-7个心博为感知到了心房活动，抑制了心房脉冲的发放。 六、87岁，病窦，植入双腔起搏器5年。心电图连续记录，这种起搏模式称谓
A、DDI
B、DVI
C、DDD
D、DOO 
答案：B
解析：DVI起搏模式是房室顺序起搏，在无心室自身电活动时即起搏心室并启动V-A间期的形成，开始房室顺序起搏。本例心电图可见自身心房活动时起搏器仍呈房室顺序起搏，提示起搏器对心房不感知，是DDD起搏器心房感知不良时出现的一种常见起搏方式。由于没有自身QRS出现，无法判断心室感知功能，所以不能称谓DOO。
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