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作者：零莲艳 大新县人民医院心内科主治医生 一肺炎、扩心使用小青龙汤体会 一74岁男性。反复咳嗽咳痰2年余，再发1周于2019-3-2来诊。 2年来反复咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，天气变化时明显，觉咽部有气逆感，咳嗽时伴气促。 既往有扩张型心肌病史，近期活动时觉心悸、气促、乏力。上个月曾在我院住院诊断：扩张型心肌病心功能Ⅲ级 肺部感染，经抗心衰及抗感染治疗效果不佳。 时觉头晕眼花，口苦，口稍干饮少量水，活动后易出汗，汗后身凉较怕风怕冷。腰背部酸重。时有四肢抽搐。大便正常，小便夜尿2-3次，淡黄色。 舌淡红，舌苔中后部白厚腻，脉弦细。 辩为太阳表虚夹饮合少阳，拟方小青龙去麻黄加杏仁合小柴胡汤加味 桂枝15克 白芍20克 姜半夏15克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 炙甘草10克 杏仁15克(捣) 柴胡24克 黄岑12克 党参12克 生姜5片(家用自备) 大枣8枚(剪开) 桔梗10克 枳实10克 旋覆花15克(包煎) 苍术15克 厚朴10克 车前子6克(包煎) 石膏15克(视口渴痰黄及尿黄情况决定是否加) 二剂 患者服用3天之后咳嗽咳痰口苦明显好转，痰稀白易咳出，咽部气逆感明显缓解，无抽搐，胃口好转，诉仍时觉头晕欲倒地感，上方略调整。 桂枝15克 白芍20克 姜半夏15克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 炙甘草10克 杏仁15克(捣) 柴胡24克 黄岑12克 党参15克 生姜5片(家用自备) 大枣8枚(剪开) 桔梗10克 枳实10克 旋覆花15克(包煎) 苍术15克 茯苓20克 车前子6克(包煎) 三剂 服用药物过程中，患者诉每天拉稀2-4次，拉稀后觉神清气爽。小便量较多。咳嗽咳痰头晕口苦基本消失。活动时无明显心悸气促乏力，可以出来散步自己洗衣服(之前不能做体力活)。 备注(以前没有学习六经辩证时，用药时总是考虑肺炎要不要加清热解毒杀菌的药物，心脏病要不要用些营养心脏强心的药物，担心用药上去会不会加重心脏病发作，瞻前顾后，没有好的疗效。现在学习了伤寒六经辩证体系，辩出太阳少阳夹饮而据证用药，几副药物而愈。 治一咳喘不能平卧案 一70多岁男性，反复咳嗽咳痰喘息5年，再发加重1个月于2019.2.5入院。咳嗽咳中等量白痰混有浓稠痰，咳嗽时伴流清鼻涕、喘息，冬天易发，夜间加重，近几个月夜间均不能平卧。 外院反复输液治疗无好转。近期天凉怕冷，肩背部酸痛，白天一般活动不出汗，夜间咳嗽多时会出汗，口苦口干欲饮温水。牙齿无，半流质饮食，无腹痛腹胀。尿频数，夜尿5-7次。大便不硬但较难排，近2日未解大便。舌图如下图一 考虑为太阳病夹痰饮，少阳及阳明(湿滞化热)，一诊拟小青龙汤加小柴胡加小承气汤 麻黄10克 桂枝10克 白芍15克 姜半夏15克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 炙甘草10克 杏仁15克(捣) 柴胡20克 黄岑12克 党参10克 生姜5片(家用自备) 大枣8枚(剪开) 桔梗15克 枳实10克 厚朴10克 大黄6克(视大便情况调整剂量) 服用3剂，感觉多有好转，仍口苦，痰液粘稠，感觉口干口渴较明显，并感觉喉咙有痰粘感及咽痒明显，舌图如下图2 调方子如下(麻杏石甘汤加柴胡龙牡剂加半夏厚朴汤加葶苈大枣加味) 柴胡30克 龙胆草10克 生牡蛎30克 姜半夏15克 生晒参10克(如无就换党参15克) 麦冬30克 麻黄10克 杏仁15克(捣) 生石膏40克 生姜5片(家用生姜) 生甘草10克 葶苈子15克 大枣8枚(剪开) 桔梗15克 枳实10克 白芍15克 旋覆花15克(包煎) 厚朴15克 茯苓30克 苏叶10克 服用3剂后症状明显缓解，夜间能渐渐把床摇低入睡，口干口苦明显缓解，痰白尚易咳出，改为射干麻黄汤加小柴胡汤加山药加味 柴胡20克 黄岑12克 姜半夏15克 炙甘草10克 党参15克 麦冬30克 五味子10克 射干10克 麻黄10克 紫菀10克 款冬花10克 细辛6克 生姜5片 大枣6枚(剪开) 桔梗10克 枳实10克 白芍15克 旋覆花15克(包煎) 厚朴10克 山药50克 3剂后诸症皆基本消除，自述这是这一年吃的睡得比较好的时候，又能起来活动散步。 一咳嗽胸痛案例 者感冒发热咳嗽流鼻涕，经反复输注液体治疗，无发热流鼻涕，但频发咳嗽、咳白色粘痰(时有少量鼻涕样粘稠痰)，咳嗽时伴胸痛放射至后背部(刚开始右边胸部，后来是两边胸部均痛)，咳嗽时需要坐起来用手压住胸部才敢咳嗽，咽部痰粘感，时觉咽痒咽部气逆如猫喘样。 每次输液时怕冷，过后就无明显怕冷怕热，睡眠盖被觉热时稍出一些汗，白天一般活动无出汗，肩背部酸痛，无口干口苦，胃口可，平常经常饮冷，无腹痛腹胀，近一个月来经输液治疗后大便稀烂日2-3次，小便正常。舌苔满布白腻水滑，脉偏沉弦。 判断为太阳病夹饮，寒饮凝气滞胸中 拟小青龙汤加半夏厚朴汤加味(并加四逆散调畅气机) 麻黄10克 桂枝10克 白芍15克 姜半夏15克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 炙甘草10克 桔梗15克 枳实15克 柴胡15克 旋覆花15克(包煎) 苍术15克 茯苓20克 厚朴10克 服用一剂后诉无明显改变，调方如下(主要是加附子扶阳) 麻黄10克 桂枝10克 白芍20克 姜半夏15克 干姜10克 细辛8克 五味子10克 炙甘草10克 桔梗15克 枳实15克 柴胡15克 旋覆花15克(包煎) 苍术15克 茯苓20克 厚朴10克 熟附子10克 服用一剂，输液时即无冷感，大便成型，咳嗽咳痰胸痛减轻，服完两剂病情好一大半，诉咳嗽时仍偶觉右侧胸痛，继续调方如下(加大芍药，并合上瓜蒌薤白半夏汤) 麻黄10克 桂枝10克 白芍30克 姜半夏15克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 炙甘草10克 桔梗15克 枳实15克 柴胡15克 旋覆花15克(包煎) 苍术15克 茯苓20克 厚朴10克 全瓜蒌30克 薤白15克 继续服用2剂，病情基本痊愈。 这个病案使用小青龙汤的要点主要在舌苔(典型水滑舌) 在使用麻黄过程中的体会如下： 麻黄有宣肺止咳作用，但也有发汗作用。麻黄还入膀胱经，利尿，这证明了肺与膀胱同气，所以肺与膀胱别通。 一般表虚自汗或一活动就有汗(此时汗后怕冷怕风是表虚的关键，如果汗后不怕风冷还可以吹风的可能是里热出汗另谈)是忌用麻黄的。 如果小儿或老人无汗的一般用炙麻黄。 如果汗出正常的可以试用麻黄(少量用起)。 津液不足的病人慎用麻黄，如有口干口渴的可适当配合石膏同用制约麻黄。 附舌苔图片如下页 零莲艳，大新县人民医院心内科医生，2018年12月份有幸认识佳明老师并师从佳明老师学习经方，很喜欢佳明老师一句话“好好活着，并帮助大家好好活着'，愿与大家一起努力学习经方，做经方一代传人，真正造福更多的人！。 2017年12月成立佳明经方传承工作室，经过1年多不断努力，传讲经方，在老年大学，在乡下卫生院，在社区，在医院，在学术会议，一直在不断的传播经方种子，践行冯世伦恩师的一句话：做一代经方传人！ 为让经方惠民的政策真正落地，佳明经方传承工作室为培养更多经方人，引领进入仲景之门，坚持小班制，每期招收12人，本计划旨在让学员得到系统的胡希恕经方理论教育，培养合格的经方医师，从而在临床工作中能得心应手，造福一方民众。 |
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