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所谓水分离技术是指应用带有钝针头的注射器将生理盐水注入颅内一些潜在的间隙(如蛛网膜下腔、脑沟、脑裂以及脑组织与脑实质外病变间隙)，使这些潜在间隙扩大，从而减少分离难度，达到分离效果。1987年Toth等报道了关于水分离技术的临床应用后，国内外一些学者利用此技术分离侧裂，大脑半球间的纵裂及脑组织与脑实质外病变(如脑膜瘤、动脉瘤和脑血管畸形)间的界面，达到了很好的分离效果。 [1]王宏,汪平,闫锐,王安生,张世荣,张胡金,杨彦平,王波,章翔.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(4):352-354. 患者均采用全身麻醉，根据患者术前意识状况、血肿量及CT片脑中线移位程度，取血肿侧标准翼点或扩大翼点入路。术前根据CT图像，在头皮上画出血肿及外侧裂在体表的投影。开颅后在显微镜下切开硬脑膜，于侧裂的额侧三角部用尖刀将蛛网膜切开一小口，然后由手控带有钝针头的20ml注射器将生理盐水经小口注入侧裂蛛网膜下腔(见图1C)，一般注入20 ml生理盐水后就能很好的进一步向远端打开侧裂，一般打开侧裂表面长约6 cm的蛛网膜即可，同样在侧裂腔内采用水分离技术能够进一步帮助分开外侧裂深面，直至岛叶，用带有明胶海绵的湿绵片覆盖额叶及颞叶岛盖部，用吸引器头及双极电凝代替脑压板牵拉额叶及颞叶就能充分显露岛叶，根据血肿位置，选择岛叶无血管区(必要时可游离大脑中动脉)电凝并切开长约1—1．5 cm即可深入血肿腔，清除血肿中央部分血肿后，同样采用水分离技术向血肿腔注生理盐水，血肿很容易与周围脑组织分离而自行排出，一般清除血肿后无渗血，创面贴覆止血纱布即可。血肿清除后脑压明显下降，用人工脑膜减张修补缝合，根据术前意识状况决定骨瓣去留，血肿破入脑室较多者同时行脑室外引流。 图1 右侧基底节区脑内血肿手术前后CT图像及术中分离外侧裂之图像 应用水分离技术解剖分离外侧裂时，先在侧裂较宽处(一般选择侧裂的额侧三角部)用尖刀将蛛网膜切开一小口，然后由手控带有钝针头的20 ml注射器将生理盐水经小口注入侧裂蛛网膜下腔，待侧裂处蛛网膜下腔拓宽后，用双极电凝镊子撕开蛛网膜，对于蛛网膜较厚且坚韧者用显微尖刀剪开，同样在侧裂腔内采用水分离技术能够进一步帮助分开外侧裂深面，直至岛叶，用带有明胶海绵的湿绵片覆盖额叶及颞叶岛盖部，用吸引器头及双极电凝代替脑压板牵拉额叶及颞叶岛盖部，就能充分显露岛叶，并能清楚看到大脑中动脉走行，然后用湿绵片保护好大脑中动脉，从而避免过度牵拉或双极电凝误伤血管，导致术后脑梗死，根据血肿位置，选择岛叶无血管区电凝并切开长约l～1．5 cm即可深入血肿腔，清除血肿中央部分血肿后，同样采用水分离技术向血肿腔注生理盐水，这时血肿很容易与周围脑组织分离，且随着脑搏动自行排出，这样就避免了直接用吸引器清除周围血肿时因吸力控制不佳而损伤正常脑组织及基底节区的小穿支血管。 [2]王珏基,袁坚列,周格知.水分离技术在经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压出血中的应用[J].中华神经外科杂志,2018,34(2):184-185. 手术方法： 依据头颅CT标记血肿范围、中央沟及外侧裂在体表的投影。根据患者术前意识状况和出血情况，酌情选取弧形切口、标准翼点入路切口或扩大翼点入路切口。开颅后在显微镜下切开硬脑膜，若血肿主体位于内囊膝部前，于外侧裂前点切开蛛网膜；若位于内囊膝部后，则于中央沟下点(中央沟下端在外侧裂的投影)切开蛛网膜'1。带钝针头的20 ml注射器将约10 ml温生理盐水通过蛛网膜切口注入外侧裂蛛网膜下腔后，进一步打开侧裂蛛网膜，长度约3．0—4．0 cm，外侧裂深面至岛叶可再次行10—20 ml温生理盐水注入。吸引器头、双极电凝、带有明胶海绵的湿绵片保持动力性牵引，显露近血肿岛叶无血管区皮质，行约1．0～1．5 cm造口后入血肿腔。清除中央部分的血肿后，再次将温生理盐水注入血肿腔边缘，以促使血肿与周围脑组织分离而自行排出。遇有动脉活动性出血，采用双极电凝止血。对粘连紧密的小血块，多为原发出血点，则可以保留。根据患者术前意识状况和术中颅内压，决定骨瓣是否复位。术后血压一般控制在120—140 mmHg／60—90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。同时予以常规应用尼莫地平注射液、脱水、预防感染、制酸、维持水电酸碱平衡和营养支持等治疗。术后24 h内复查头颅CT判断有无再出血。 Lehecka等通过总结长期的手术经验，认为水分离技术不仅可用于分离颅内自然组织层面，还可用于扩展任何边界或平面，如分离外侧裂、膨胀性生长的肿瘤或切除颅内动静脉畸形；同时能保持分离界面的视野清晰、易于寻找出血点、防止器械粘连的优势。 Nagy等认为水分离技术有助于避免损伤邻近脑组织，并能够保护皮质的供血动脉、静脉。 总结治疗体会如下： (1)应用水分离技术进行侧裂分离，没有明显的并发症，是一种简单而高效的方法，有视野清晰、损伤小的优点。 (2)钝针头在湿棉片保护下推注生理盐水，避免损伤周围脑组织和血管。 (3)由于清除血肿中央部分血肿，颅内压下降后，再向血肿腔边缘注生理盐水，促使血肿边界与周围脑组织粘连松解，所以不会导致颅内压较之前增高。 (4)水分离技术使血肿与周围脑组织分离，且分离界面清晰，便于出血点探查。部分血肿随脑搏动自行排出，减少了直接用吸引器清除血肿所导致的脑组织、穿支血管的损伤。 (5)血肿边缘粘连紧密处多是出血点，仍以双极、吸引器进行分离和止血，避免勉强进行水分离导致再出血和脑水肿。 (6)生理盐水推注保持匀速缓慢，避免过高压力，同时注意生理盐水流出通道的通畅，谨慎避免注入脑组织。 [3]翟德忠,闫西刚,徐建林.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,(11):511-512. 手术方法： 病人在全麻下手术。剪开硬脑膜后在侧裂三角部额侧切开蛛网膜一小口，缓慢释放脑脊液降低颅内压，然后用 20 ml 注射器接留置针塑料外套管将生理盐水注入蛛网膜下腔，注入量以能达到有效拓宽蛛网膜下腔隙、外侧裂的自然间隙为度，一般注射 20 ml 左右即能满足要求。再锐性及钝性分离、切开蛛网膜及其黏连，解剖出血管、神经。在分离过程中，每深入一步均可根据需要向解剖间隙内注入生理盐水。侧裂解剖完成后用湿棉片保护血管、神经，吸引器和双极电凝轻柔牵开额、颞叶即可暴露岛叶。电凝切开岛叶无血管区 1.0～1.5 cm，进入血肿后用吸引器小心清除部分中心血肿，然后向周边血肿腔内注入生理盐水，血肿便与周围水肿脑组织分离。血肿清除后妥善止血，根据颅内压高低决定还纳或去除骨瓣。对于血肿破入脑室者，另行脑室外引流和 （或） 腰大池引流。 水分离技术的主要潜在风险： ①将生理盐水注入脑组织引起脑水肿。 ②注射压力过高造成灌注压失控。 ③产生假的解剖间隙。 因此，操作时要找到正 确 的 蛛 网 膜 界 面 ，掌 握 好 推 注 时 的 压 力 和 注 射量 。使用水分离技 术 也 要 注 意 手 术 适 应 证 和 禁 忌证。对于巨大脑内血肿或血肿位置大部分位于内囊后肢区域者，一般不宜使用水分离技术。巨大脑内血肿病人的颅内压很高，难以用水分离技术分离侧裂，往往采用经颞叶皮质入路更容易清除血肿。血肿位置大部分位于内囊后肢区域者，由于侧裂后部狭窄，难以有效暴露血肿，如强行牵拉势必造成脑组织损伤。 [4]何升学,张玉海,朱侗明,闫华,林华强,章文斌,张岩松,张锐.水分离技术在经侧裂岛叶手术治疗高血压壳核脑出血的应用[J].临床神经外科杂志,2011,08(3):136-138. 手术方法： 所有患者均在全麻下经额颞开颅侧裂岛叶入路手术。 （１）体位：采用仰卧位，病侧肩部垫高，头向健侧偏４５°，头后仰约１０～ ２０°。 （２）手术切口为额颞部弧形切口，切开皮肤时注意颞浅动脉的保护。切开头皮后筋膜间分离皮瓣以保护面神经额支，切开颞肌时在颅骨上留宽约１ｃｍ 颞肌条以便能很好的缝合，采用颞肌逆向分离技术将其从颅骨上分离并翻向前下，用铣刀铣一大小为４ ｃｍ × ６ ｃｍ骨瓣，整个骨瓣全位于颞肌下，并磨除部分蝶骨嵴。 （３）剪开硬脑膜：Ｃ型剪开硬脑膜。剪开前，快速静滴２０％甘露醇２５０ ｍｌ。 （４）解剖侧裂：显微镜下在侧裂的额侧三角部用尖刀切开蛛网膜一小口后，用带有钝针头的２０ ｍｌ注射器将生理盐水注入蛛网膜下腔，一般注射２０ ～ ３０ ｍｌ后就能很好的进一步向远端解剖侧裂，打开侧裂表面蛛网膜约５ ～ ７ ｃｍ即可。然后打开侧裂深面，同样在侧裂腔内采用水分离技术能很好的帮助解剖侧裂深部。侧裂解剖开后用湿棉片保护额盖和颞盖，并且用吸引器和双极电凝代替脑压板作牵拉就能很好地暴露岛叶及大脑中动脉Ｍ２、Ｍ３。如脑组织肿胀和水肿明显，可先在颈动脉池释放部分脑脊液，脑压下降后再按上述方法解剖侧裂。 （５）血肿清除及止血：在岛叶无血管区切开岛叶１ ～ ２ ｃｍ，进入血肿腔后清除一部分血肿，同样采用水分离技术，用５０ ｍｌ冲水球向血肿腔内注入生理盐水，血肿很容易与周围水肿脑组织分离而自行排出。如血肿腔很大，不能很好的看见血肿腔的每个角落，可用小脑压板轻轻牵开检查血肿是否清除完全。血肿清除完后一般无活动性出血，血肿腔以速即纱贴覆。 （６）此时脑压已明显下降，用人工硬膜与自体硬膜减张缝合，并将颞肌下颅骨去掉。严密缝合颞肌和皮肤。 在运用此技术时需要注意以下几点： （１）要掌握好推注时的压力，不能压力太高； （２）在运用此技术前要找到正确的蛛网膜界面，以免注入脑组织中引起脑水肿； （３）在推注前注射器内不能有空气，以免失控 参考文献： [1]王宏,汪平,闫锐,王安生,张世荣,张胡金,杨彦平,王波,章翔.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(4):352-354. [2]王珏基,袁坚列,周格知.水分离技术在经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压出血中的应用[J].中华神经外科杂志,2018,34(2):184-185. [3]翟德忠,闫西刚,徐建林.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,(11):511-512. [4]何升学,张玉海,朱侗明,闫华,林华强,章文斌,张岩松,张锐.水分离技术在经侧裂岛叶手术治疗高血压壳核脑出血的应用[J].临床神经外科杂志,2011,08(3):136-138.
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