罕见横断移位骶骨骨折1例

来源丨医生汇        作者丨吴铭

患者女，70岁，扭伤致腰骶部疼痛伴双下肢乏力12d入院。

现病史：患者12d前扭伤致腰骶部疼痛伴双下肢乏力，曾于外院服药、理疗等保守治疗症状未见缓解，症状似有加重，为进一步诊治，来我科住院。入院症见：神清，精神稍疲倦，诉腰骶部疼痛，双下肢乏力，双侧臀部麻木，双足后跟感觉迟钝，颈部无不适，双手震颤，小便频数，点滴不尽，有时咳嗽、打喷嚏出现排尿无法控制，无尿痛，大便未解。查体：腰椎生理弯曲变直，腰肌紧张，骶尾部压痛（+），叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（±），加强试验（-），双侧膝腱反射正常，双下肢肌力4-级，巴氏征（-），双侧臀部麻木，双大腿、小腿浅感觉无异常，双侧足跟、足趾感觉麻木，温觉减退，痛觉尚可。骨盆CT（图1）示：骶1椎体及双侧骶岬粉碎性骨折，骨皮质断裂，骶2及以远椎体向后上方移位，与骶1相错并重叠约87.5px，并合并相应椎管狭窄。入院诊断：骶1椎体粉碎性骨折（DenisⅢ型骨折）。

治疗方法：入院后行常规术前准备，排除手术禁忌证，在全麻下行后路减压内固定。

手术经过：（1）麻醉成功后，患者取俯卧位，置于脊柱外科手术架上。常规碘酒、酒精消毒皮肤，铺无菌手术巾和皮肤保护膜。（2）行后正中切口，长约500px。逐层切开皮肤、皮下组织。电凝止血。电刀切开双侧腰背筋膜。行肌肉附着处和椎板骨膜下剥离，以上关节突外缘和横突中线交点为入点，逐步开口器开口，椎弓根探经椎弓根入椎体，并在C臂透视下确认位置满意，依次植入椎弓根钉，再次C臂透视确认，共植入4枚椎弓根钉，分别位于腰3、腰4椎弓根和椎体内。（3）在双侧髂后上嵴部位克氏针透视定位椎弓根钉植入方向，用骨刀在椎弓根钉植入方向凿除少量骨质形成骨槽，利于椎弓根钉的植入，攻丝后局部灌入骨水泥强化钉道，置入两枚椎弓根钉。（4）切除骶1后方椎板棘突、棘上韧带，暴露硬膜神经根，骶骨骨折块复位困难，强行复位容易损伤马尾神经根，予以行局部彻底减压（图2）、神经根松解，折弯连接棒，加压固定在腰3、腰4、髂后上嵴双侧椎弓根钉上，将咬下的碎骨（图3）行双侧椎旁植骨。（5）生理盐水冲洗后，彻底止血，留置引流条1条。逐层关闭切口。无菌包扎，术毕。（6）术中麻醉满意，未损伤重要结构。

术后情况：术后第1天，腰骶部疼痛、双下肢乏力、双侧臀部麻木、双足后跟感觉迟钝等症状明显缓解，留置尿管，大便可控。查体：腰椎生理弯曲变直，腰肌紧张，骶尾部压痛（+），叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧膝腱反射正常，双下肢肌力4级，双足拇指背伸肌力4级，巴氏征（-），双侧臀部麻木，双大腿、小腿浅感觉无异常，双侧足趾无麻木，双侧足跟麻木较术前改善，温觉、痛觉尚可。辅助检查：骨盆CT及腰椎正侧位片（图4）示骨折端较前无明显移位，内固定位置良好。

术后第15天，已能下地行走，腰骶部稍疼痛，稍有双下肢乏力，双侧臀部麻木、双足后跟感觉迟钝除，小便可控，借助药物排便。查体：腰椎生理弯曲变直，腰肌紧张，骶尾部压痛（+），叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧膝腱反射正常，双下肢肌力4+级，双足拇指背伸肌力4+级，巴氏征（-），无双侧臀部麻木，双大腿、小腿浅感觉无异常，无双侧足趾无麻木，双足麻木较前改善，温觉、痛觉尚可。

术后3个月，已能独立行走，腰骶部无明显疼痛，双下肢、腰部肌肉稍萎缩，双侧臀部无麻木，双足后跟感觉迟钝除，小便可控，大便尚可。查体：腰椎生理弯曲变直，腰肌紧张，骶尾部压痛（-），叩击痛（-），双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧膝腱反射正常，双下肢肌力4+级，双足拇指背伸肌力4+级，巴氏征（-），无双侧臀部麻木，双大腿、小腿浅感觉无异常，无双侧足趾无麻木，双足无麻木，温觉、痛觉尚可。

讨论

本例患者此类骨折非常罕见且一般由高能量损伤引起，临床上X线检查容易误诊、漏诊，而未及时确诊给予严格制动，易导致症状加重，此例患者未诉遭受明显高能量损伤，增加了确诊的难度，提示我们在临床上，面对此类可疑性患者应尽早进行CT等检查，明确病情，及时治疗。

本例患者根据症状、体征、影像学资料，可明确为骶1椎体粉碎性骨折，DenisⅢ型骨折中的横形骨折。患者骨折部位移位明显，故股骨髁上骨牵引结合外固定架固定、微创经皮骶髂关节螺钉内固定、及前、后路重建钢板联合骶髂螺钉复位内固定术等手术都不适合本例患者，所以选择腰椎髂骨联合椎弓根钉固定+骶管减压手术，通过骶骨减压缓解神经压迫症状，进行原位腰椎髂骨联合椎弓根钉固定在减少血管、神经、脏器损伤同时维持骨折部位稳定性，恢复重力传导。术后患者功能恢复良好，神经症状明显减轻，可得出结论，髂腰固定术可重建腰椎－骨盆间重力传导，同时可有效行骶管及骶孔减压，当合并神经功能进行性损害时，应提倡积极手术治疗。

本例患者术中在髂后上棘的钉道用骨刀在椎弓根钉植入方向凿除少量骨质形成骨槽，利于椎弓根钉的植入及覆盖，利用骨水泥灌入强化钉道，进一步加强其稳定性。

本例患者病例，同类疾病报道较少，从临床上的诊断、治疗方式及术后康复都需引起重视，需多进行总结，以期为此类病例的治疗积累更多诊治经验。