【原】脊柱-骨盆固定术

butcher007 2020-03-20

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导致骨盆后环不稳常见的骨折部位：

脊柱-骨盆固定术式介绍

Galveston technique

(加尔维斯顿技术)

即“L”棒技术，其核心技术是脊柱“L”形棒插入双侧髂骨内。

1982年由 Allen和Ferguson首先报道，最初主要用于长节段脊柱侧弯矫形固定手术。Galveston（加尔维斯顿）技术是其它脊柱-骨盆稳定术的基础。

经典Galveston技术是将鲁克杆（Luque Rod）折成“L”形插入双侧髂骨内，近段通过椎板下钢丝与腰椎固定。髂后上棘（posterosuperior iliac spine,PSIS）下缘开口，“L”棒从入点斜向下外插入，尽可能靠近髂骨最远段，以获得最大、最长的骨内通道，远端约在坐骨大切迹上方1.5cm以内。

标准的Galveston 技术选择用的是6.25 mm直径的光滑棒，但可根据患者髂骨厚度及大小，棒的直径也可选择4.75-6.35 mm，插入深度至少6cm以上，理想深度为9-10cm。随着现代脊柱内固定系统的发展，应用该固定原理，脊柱钉棒系统已逐渐代替了Galveston技术最早使用的鲁克杆及椎板下钢丝。其主要优点是可腰骶部纵向牵伸、提供后环垂直稳定和对抗前屈应力，且内植物无明显突起。该技术由于冠状面上棒是分散的，能保证骨盆上的基础更宽\更稳定。其缺点在于跨越了非融合的骶髂关节，可能造成疼痛;需要根据不同患者的腰、骶、髂形状进行耗时的弯棒；且光滑的棒子在髂骨内把持力差，随骶髂关节的微动在髂骨内、外板之间的松质骨内易出现“雨刮器样”（windshield wiper）微动；容易拔出；无骶骨固定组件、两棒间无连接导致抗旋转差等缺陷。后来，有人通过加用远端横联（Koreska，1989）、SI椎弓根钉（Marchesi D,1997；Sink EL,2003）等办法对Galveston技术逐步进行了增稳改良。

Dunn-McCarthy技术

即“S”棒技术，其设计理念是“S”形棒骑跨在双侧骶骨翼上。

该技术由Dunn 和 McCarthy 于 1989年提出。哈氏棒（Harrington Rod）或脊柱钉棒钉棒系统在远端折成“S”形弯曲，于L5横突和髂骨之间松解腰骶韧带后，骑跨在骶骨翼上方。近端可通过椎板钩或椎弓根钉与L4连接固定。主要用于长节段脊柱侧弯矫形固定手术。

该技术无需干扰髂骨及骶髂关节，创伤较小；除具有Galveston 技术类似的纵向牵伸和支撑作用外，利用骶骨前方部分的杠杆原理，可对抗前屈应力。但不能提供足够的过伸、旋转及侧屈稳定性；也不能矫正骶髂关节骨折、脱位所致的垂直稳定。另外，“S”棒技术据报道单侧有14 %的L5神经根损伤风险（Walick KS,2008）。随着现代钉棒系统、骶髂螺钉及三角固定等技术的发展，Dunn-McCarthy技术现在也较少使用。

骶骨螺栓-脊柱骨盆髂骨间固定术

（Sacral bars and spinopelvic transiliac fixation，STIF）

STIF由King AG于1996年提出。“L”形脊柱钉棒末端有螺纹设计，在S2水平穿过髂后嵴，通过螺母固定在髂骨，此处结构与骶骨螺栓类似。双侧钉棒在下腰部通过横联进行连接。

该技术是骶骨螺栓（骶骨棒）与Galveston 技术的融合，可避免Galveston 技术的棒在髂骨内“雨刮器样”（windshield wiper）微动及拔出；也可避免骶骨棒的相关固定缺陷。STIF的主要缺陷是骶部隆起的内植物对皮肤软组织的磨损、甚至形成骶部溃疡（King AG，1996；2000）。

腰-髂（髂骨钉）固定术

髂骨钉螺钉进钉点在髂后上棘（PSIS）上2 cm，此处需咬除部分髂嵴以埋头。

螺钉直径6-8mm，植入深度50-70 mm，钉头指向坐骨大切迹，由进钉点斜向外下拧入髂翼。也有人建议进顶点自PSIS、钉头指向髂前下棘（anterior inferior iliacspine ，AIIS）可提供最长的植入通道，但这仅在髂翼比较平直的个别患者才有螺钉全程在骨内的安全保障。近端通过椎弓根钉及连接棒与L5、或（和）S1固定；髂骨钉通过侧向短横联与双侧纵向脊柱棒子相连接。

髂骨螺钉较第一代脊柱骨盆稳定技术Galveston的光滑棒少了内植物自髂骨拔出或切出（cut-out）的风险。文献报道直径8 mm髂骨钉较标准 Galveston 技术 6.25 mm直径的光滑棒锚着力强至少三倍（BerryJL,2001；Schwend RM,2003）。

有人通过加用S1椎弓根钉（Marchesi D,1997；Sink EL,2003）等办法对髂骨钉骨盆-脊柱固定技术逐步进行了改良，趋于三骨四点固定（four-point fixation）的腰-骶-骨盆固定术（如下图）。

骶骨翼髂骨钉-脊柱钉棒系统技术

骶骨翼髂骨钉（Sacral alar iliac technique，SAI）由Sponseller PD于2007推荐使用。SAI骶骨螺钉的进钉点在S1骶后孔尾侧、远端1 mm；螺钉在横断面上内倾40°、矢状面上头倾40°植入。一般螺钉深度70-100 mm ，螺钉直径7.5-10 mm。

该技术的骶骨进钉点与骶岬平齐、纵向与椎弓根钉入点在一直线，这样可不使用侧向短横联。此进钉点低于髂后上棘（PSIS）约15 mm，从而较Galveston 技术及髂骨钉减少了突出的钉尾对骶部皮肤、软组织的摩擦和破溃并发症。骶骨翼-髂骨螺钉较髂骨钉更倾斜、也较髂骨钉对骨有更好和抓持力，因此，抗拔出力量较髂骨钉大。但该螺钉经骶骨翼而未经椎弓根，因此，有松动及干扰骶髂关节导致骶髂关节疼痛等风险（O’Brien JR,2009；SponsellerPD,2010）。

近期，又有学者报道了S2骶骨翼髂骨钉（Sacral 2 alar iliac technique，S2AI）技术，如下图（JH Park，2015）。