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《湿热病篇》对于湿邪为患的病变，特别是对于湿温病变的证治条分缕析，极为详尽，被后人称誉为传世之作，医家必读之书。为什么薛氏能取得这么大的成就？为什么此篇能使湿热病的辨证，无论处常处变皆有证可辨，有法可循？这是值得深究的。薛氏的成就，固与其学验俱富有关，然不能不承认其在著书立说之时，有其自己的指导思想和治学方法，故就此进行探讨，对全面了解薛氏的学术思想不无裨益，对有志于理论研究者，亦不无借鉴之处。 1 仿《伤寒论》体例，分析对比，纲举目张 湿热病见证繁多，病情复杂，如何使其条分缕析？薛氏仿照《伤寒论》体例，采用纲目分举法为主，辅以分析对比之法，使条文互相关联，形成一个有机的整体。 1．1 吸取《伤寒论》纲举目张的写作方法。《伤寒论》是方书之祖，不仅有完整的六经辨证体系，而且在编排体例上亦有纲有目，纲举目张。薛氏吸取了《伤寒论》这种独特的纲目分举的写作方法，并通过长期的临床实践，从千变万化的临床表现中，总结出了湿热病初起的典型见证。“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不欲饮”（第1 条，见薛生白《湿热病篇》，下同），“此条乃湿热证之提纲也”（第1 条自注），这就是湿热病全篇的提纲证。以后的条文就是在此基础上，再根据阶段性的证候，分型论治。这种方法，使湿热病的证治条分缕析，极为详尽，有效地指导着临床，颇为后人称誉。 1．2 条文排列互相对比，以相区别。湿热病见证相似者多，如何从众多的证候中区别出来？薛氏采用了互相对比的方法，既把需要鉴别的条文排列在一起，便于读者领会，又把不在一处的原文，用自注的形式提请注意，如“阴湿伤表”之“恶寒无汗，身重头痛”（第2条），“阳湿伤表”之“恶寒发热，身重关节疼痛”（第3条），二者外候相同，“惟汗出独异”（第3条自注）；如将血热所致发痉神昏笑妄与腑实条文并列；再如第39条自注：“与第十八条同一肺病而气粗与气短有分，则肺实与肺虚各异”。如此注解，既分析了原文本义，又清楚了原文之间的内在联系，对后学大有启迪。 1．3 分析主症，作出鉴别诊断。证情复杂，不便与其它原文对照者，薛氏采用了在本条内进行除外的诊断方法，如“湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮，乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也”（第29条），并自注云：“此条脉证，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情”。 2 融会辨证各法，取众医之长，不拘一法 明末清初，正是温病学派兴起之时，薛氏作为温病学家，不拘于温病的卫气营血与三焦辨证，而是广吸前人长处，为我所用。因此，在《湿热病篇》既采用了卫气营血与三焦辨证的方法，又贯穿着六经辨证的思想，而且可见到脏腑辨证的雏形。 2．1 如条文中提到“湿邪蒙绕三焦”（第9 条），“湿伏中焦”（第10 条），“湿流下焦”（第11条），“湿热阻闭中、上二焦”（第14条），“浊邪蒙蔽上焦”（第31 条），“热邪充斥表里三焦”（第7条），皆是三焦辨证方法。 2．2 自注中提到“湿遏卫阳”（第2条自注），“病在中焦气分”（第10条自注），条文言“邪陷营分”（第32条），“毒邪深入营分”（第33条），“营血已耗”（第5条），就是卫气营血辨证方法。 2．3 由于薛氏有“湿热证属阳明太阴经者居多……病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木”（第1条自注）的指导思想，故条文和自注中多次提到阳明、太阴、少阳、厥阴、少阴，不能说薛氏未应用六经辨证方法。 2．4 至于脏腑辨证，虽近来才系统总结，但自汉唐以来就有零星记载，故在《湿热病篇》中可见“热邪闭结肠胃”（第6条）、“胃液受劫，胆火上冲”（第15条）、“木火上逆”（第16条）、“肺胃不和，胃热移肺”（第17条）、“暑邪入于肺络”（第18条）等证候，亦表明薛氏也吸取并应用了前人从脏腑进行辨证的思想。故薛氏在湿热热病方面所取得的成就，与其不拘一说，集各种辨证方法之长，灵活变通是分不开的。 3 抓住标本同病，辩证统一，贯穿全篇 邪之所凑，其气必虚。薛氏亦认为“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪……或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病”（第1条自注），标言湿热病邪，本指脾气胃津，从而点明湿热病的病变重心在于太阴脾土，湿热之邪袭人为病，其人必有脾胃不足。发病之初，邪随中气强弱而有浅深之分；既病之后，又随体质属性而有化寒化热之别，随寒热之转化，而有伤阴伤阳之异；随阴液之伤否，又有传速传缓之殊；调理之时，又随正邪之对比而有邪微正虚之不同。皆表明湿热病的全过程都贯穿着正邪标本的辩证统一。 3．1 邪中有浅深。湿热之邪，中人为病，“属阳明太阴者居多”（第1条自注），然邪有微甚，经有表里，中气有强弱，随着不同情况而邪中部位各有不同：“若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微”（第1条自注），如第2条之热郁肌表，所中则浅；湿热邪盛或中气虚者，可突破防御，长趋直入，径见“浊邪蒙蔽上焦”（第31条），“湿热蒙闭中上二焦”（第14条），而无表证阶段，所中则深；若经血适来，阴血有亏，则反引邪内陷而见营血之证（第32条），亦无卫分与气分见证。湿热病初起，见证相差如此之大，乃正与邪、标与本有别之故。 3．2 转化别寒热。“外邪伤人，必随人身之气而变……故人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴”（第1条章虚谷注）。湿邪之化寒化热，皆与体质之属性有关。一般说来，素体中阳偏旺者，则湿热之邪从热化而见热重湿轻之证，甚或全为热证；中气偏弱之人，则邪从寒化，而见湿重热轻之证，甚或全为寒证。如：“湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法”（第22条），此即邪从寒化之证。至于邪从热化，则篇中比比皆是，如：“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿尤滞”（第13条），此即湿渐化热而成“湿热参半之证”（第13条自注）；又如“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力”（第6条），即湿热已全部化热化燥了。湿热病虽有化寒化热之不同，但以化热为其主要发展趋势，亦与属本之中阳偏旺，属标之湿郁化火有关。 3．3 伤正察阴阳。湿热证的主要发展趋势是邪从热化，因此，热盛伤阴亦是本病化热后的主要矛盾，故薛氏在论述湿热病辨证时，记载热入营血、灼伤阴津的条文颇为多见，如：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗”（第15条）；并较系统地论述了热伤五脏之阴的证治，如湿热伤脾胃之气阴，伤肺之气阴，伤厥阴肝之阴，伤少阴心、肾之阴等，可见化热伤阴是本病之关键所在。至于寒化伤阳，在本篇中记载不多，如第25条“湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳”，则仅言其变，自宜举一反三。 3．4 传变分迟速。湿性粘腻，为病缠绵难愈，停留气分的时间较长，故有“在一经不移”之说。然停留较长，并不等于不传，它仍有一个缓慢的传化过程。在这个过程中，亦随邪正标本的对比而有化迟化速之分。阴液尚充者，感受湿热，传化较慢，故有病虽已十余日而尚未内传者；阴液素亏者，则受邪方数日，邪热灼其不足之阴，而迅速见阴伤之候，如：“湿热证四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲”（第15条）；再如湿热病人，适值经来，亦因阴血之亏而引邪速入。表明湿热传化之迟速与阴血之盛衰有关，即标本之义。 3．5 调理审邪正。通过正确地辨证论治，湿热主证已经平复，仍然存在着邪与正、标与本的矛盾，此时邪虽大减，正亦虚衰。如：“湿热证曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干，胃气不输，肺气不布，元神大亏，宜人参，麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味”（第28条），此益气养阴以扶正；又如“湿热证，按法治之，诸症皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味”（第27条），此泄邪散郁以驱余邪。 4 注重临床实践，抓住主症，以症辨证 薛氏治学严谨，实事求是，注重理论与临床相结合。《湿热病篇》就是作者通过长期地临床观察总结出来的，条文都来自于实践，加上抓主症、以症辨证的科学的整理方法，因而成为医家必读之名篇。 4．1 抓典型症状以确诊。疾病的临床表现是复杂的，有的反映了本质，有的则是非本质的表现。因此，薛氏在进行证治之时，则以能反映疾病本质的症状为辨证依据，其它症状一般不列入原文，以使后学能抓住辨证要点。如：“湿热证，发痉神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例”（第6条），则是因脉洪数有力而诊断为阳明实热，因并见大便数日不通而诊为腑实证。又如“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热”（第13条），则根据舌尖红而诊为湿渐化热。这都是以主症为依据，再按主症进行辨证论治的方法。 4．2 抓阴性症状以除外。湿热病见证繁多，证型类似，若仅凭阳性症状难以确诊时，可以考虑通过阴性症状进行除外，以反证本证的存在。如：“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效”（第34条），症见神识昏迷，因不渴、不却食而除外阳明经热与腑实，因辛开凉泄、芳香逐秽俱无效而除外热闭、湿闭，最后从气血钝滞，灵机不运求治。它如第29条，即从起坐自如，神情语凉以除外阳脱，皆从阴性症状考虑而确诊者。 综上可知，薛生白著《湿热病篇》有其独特的思想方法，在条文安排上，仿《伤寒论》体例分析对比，纲举目张；在辨证方法上，融会辨证各法，取众医之长，不拘一法；在对病机的认识上，抓住标本同病，辩证统一，贯穿全篇；在述说证候时，注重临床实践，抓住主症，以症辨证。正因为这些方法的应用，才使《湿热病篇》广为流传，可资我们借鉴。 |
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