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2002年卫生部新闻办公布中国高血压控制率为6.1％，经过近十年的努力，目前其控制率约10％，此低控制率与欧美国家比较有明显的差距。2010版中国高血压防治指南近日已公布，其亮点问题很多，尤其是近年来大量循证医学表明，新的心血管危险因素出现，促使心脑血管疾病发生和发展。其中，2010版中国高血压防治指南提出了一项新的心血管危险因素，这就是高同型半胱胺酸血症，目前已引起了学术界高度重视。研究表明，同型半胱胺酸（HCY）与高血压及心血管疾病关系十分密切。本文就HCY与高血压及心脑血管疾病的关系作简单解读。 1 心血管病的中国现象 众所周知，中国人群高血压、高血脂、高血糖患病率分别为18.8％、3％和10％。美国其患病率分别为32％、31％和24％。但是，我国脑卒中患病率与冠心病比率为10比1；而美国为1比1。我国脑卒中是我国人口首位死亡原因，约占总死亡疾病谱的22.45％。近年来我国无论脑卒中及冠心病死亡率均呈上升趋势，前者2005年较1985年上升138％，后者上升54％。流行病学资料显示，美国心脏病死亡率为脑卒中4.5倍；中国脑卒中死亡率为冠心病的2.6倍。在高血压控制完全一样的情况下，中国人群脑卒中与心肌梗死比例为6.1；欧美国家为1：1。2008年我国调查结果显示：脑卒中每年以8.7％速度增长。我们思考的问题是我国为什么高血压、高血脂、和高血糖患者低于美国，但脑卒中患病率却明显的高于美国？这是值得我们深思的问题。研究证实：我国人群HCY水平平均在10 µmol/L以上，而美国人群HCY的水平低于10 µmol/L。我国学者研究结果显示，当高血压人群的HCY水平得到控制后，心脑血管疾病特别是脑卒中患病率明显降低。文献报道，心血管风险度与HCY水平呈正相关，HCY水平越高，心血管风险越大。由此可见，心脑血管疾病的中国现象出现与高同型半胱胺酸血症有关。 2 HCY与高血压及心血管疾病 中国高血压防治指南2010版明确指出高HCY是新的危险因素。2006年美国AHA指出，HCY的浓度高于10 µmol/L.，称为高HCY血症。我国与西方国家高胆固醇普遍偏高不同，而我国人群中HCY普遍增高。有人研究指出，观察我国635例正常老年人HCY平均为11.6 µmol/L，高血压患者组279例，其HCY平均水平达到13.7 µmol/L；脑卒中患者组HCY平均水平为14.8 µmol/L；冠心病患者组HCY水平平均为15.4 µmol/L。由此可见，如伴有其它心血管危险因素时，其HCY的水平会更高。此进一步提示，高HCY是心血管危险因素。此外还有人研究表明，高胆固醇、高HCY、高血糖、高尿酸和高血压这五种心血管危险因素相对危险度分别为1.8、 2.2、 1.7、 2.0、 6.8。此结果提示，高HCY心脑血管危险度仅次于高血压，占第二位。我国学者对39165人群高血压和不同水平HCY协同增加心脑事件风险的观察研究，平均追踪观察6.2年。结果显示，HCY水平小于10 µmol/L、HCY在10-20 µmol/L之间和HCY大于20µmol/L水平者，心脑血管事件风险分别为1、2.2、3.7；而脑卒中死亡风险为1、3.9和5.7。这进一步说明，高HCY血症是心脑血管的危险因素。有学者研究结果显示，HCY水平与心脑血管事件风险成正相关。心脑血管病中国现象显示，高HCY可导致心脑血管疾病发生和发展，特别是高HCY与高血压及脑卒中关系更为密切。 近年来，有的学者提出一个全新的概念，原发性高血压患者伴有血浆HCY增高者，定为H型高血压（H-type Hypertension）。文献报道，H型高血压是心脑血管疾病极高的危险因素。此型高血压可增加心脑血管风险28倍，明显高于伴有吸烟和高胆固醇病史的高HCY患者。 综上所述，不难看出高HCY血症与心血管疾病发生和发展有着密切关系。高HCY血症可促使脑、心、肾和血管等靶器官的损害，导致和促进心脑血管疾病发生和发展。故国内外学者均认为高HCY是心脑血管疾病的危险因素。由于大量的循证医学已证实此学术观点，故中国高血压防治指南2010版增加此项内容，确认高HCY为心血管危险因素。 3 HCY致高血压及损害心脑血管的机制 众所周知，高HCY血症可损害心、脑、肾及血管，引起靶器官损害，甚至产生相关疾病，其作用机制一直是学术界关注的热点问题。近年来国内外研究结果表明，其与氧化应激反应、血管平滑肌细胞增殖、机体凝血和纤溶之间平衡失调和动脉硬化有关。 文献报道，机体HCY水平增高可损害血管内皮细胞，导致一氧化氮水平下降，内皮素水平上升，其结果导致动脉血管壁弹性蛋白的水解增强，引起血管弹性及顺应性下降。此外，高HCY血症还可引起动脉血管平滑细胞增殖，导致动脉血管壁增厚和血管弹性降低。由此还产生动脉血管舒张功能下降，最终导致动脉壁硬度增大，血管外周阻力增加，这也是引起高血压原因之一，特别是老年人收缩期高血压发生的重要机制。研究表明，75％的高血压患者伴有高HCY血症。其原因与去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）活性下降有关。有人研究指出，MTHFR的C677T位点有三个基因团；CT杂合型（50.4％）、CC重合型（24.8％）和TT突变型。值得提出的是，TT突变型可使MTHFR活性下降，导致HCY转化率降低，最终引起HCY的水平增高。为什么MTHFR活性下降会导致HCY转化率降低呢？研究证实，这与机体叶酸代谢障碍有关。研究表明，食物中的蛋氨酸经过甲基化代谢，可产生HCY。在正常情况下，机体过多的HCY可经过再甲基化，其转化为蛋氨酸，但此过程必须有充足的甲基化四氢叶酸参与方能实现。此时可降低肌体内过多的HCY，不产生高HCY血症。当机体缺乏叶酸时，可影响HCY的代谢，则产生高HCY血症。 4 抗高HCY血症的治疗对策 我国高血压控制率较低，其原因很多，特别是与致高血压的危险因素没有得到有效控制有关。我国高血压并发高HCY患者占75％。目前已知，高HCY与高血压及心脑血管病发生和发展关系十分密切。因此，学术界十分重视抗高HCY的治疗。 目前我国75％高血压患者伴有高HCY血症，已知叶酸可降低HCY水平。因此，人们设想采用双重因素干预措施治疗H型高血压及防治心脑血管疾病。一方面应用降压药物控制血压，另一方面应用叶酸降低高同型半胱胺酸血症。 关于叶酸防治H型高血压及心脑血管疾病的效果问题一直被人们所关注。目前已有循证医学证实，叶酸确实有对其防治的效果。文献报道，在我国林县3318例受试者，每日补充叶酸800µg，观察6年，治疗组脑血管病死亡率减少37％。还有人报道，执行强化叶酸的美国和加拿大国家，在1999-2002年，脑卒中死亡率每年分别下降2.9％和5.4％，但对照组未服用叶酸的国家英格兰脑卒中死亡率无变化，此提示叶酸强化措施可降低HCY，使脑卒中死亡率下降。目前，我国上市国家一类新药马来酸依那普利叶酸片就是根据双重干预思路开发的新药。有针对性的治疗H型高血压及防治心脑血管疾病。研究证实，ACEI类药物依那普利与叶酸组合的固定配方片剂既能降血压，又能降低HCY。此组合理论依据是高HCY可使硫化氢酶活性增强，导致硫化氢的水平下降，促使ACE活性增强，促使血管紧张素Ⅰ形成过多的血管紧张素Ⅱ，最终造成外周动脉血管收缩，血压升高，心脑血管受损。这样的患者应用ACEI类药物依那普利可阻断ACE的作用，减少血管紧张素Ⅱ的生成，使过度收缩的动脉血管得到了一定程度的舒张，引起血压有一定程度降低。 目前认为，采用双重干预措施治疗H型高血压及防治心脑血管疾病有重要的临床价值。我国在十二·五期间已立项进一步重点研究此问题。 |
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