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2002 年卫生部新闻办公布，中国高血压控制率为6.1％。经过近十年的努力，目前其控制率约为10％，与欧美国家比较仍有较大的差距。大量的文献报道，高血压得不到有效的控制，不仅造成高血压患者心脑肾及血管等靶器官的损害，而且还引起心脑血管相关疾病的发生和发展，并最终导致高血压相关疾病患者死亡率和致残率不断上升，严重地危害人民的身心健康。为什么我国高血压控制率如此低下？总的来说，有三方面原因，国家在高血压防治方面投入有待进一步加大，高血压患者防治疾病的意识有待进一步加强；医务工作者对高血压的诊治水平有待进一步提高。特别是近年来国内外无论在高血压基础研究还是临床研究均取得了一系列重要成果。高血压新知识、新理论、新观念不断出现，需要我们广大医务人员与时俱进，不断地更新知识。《2010 版中国高血压防治指南》已公布，其中亮点很多，尤其是近年来大量循证医学表明，新的心脑血管危险因素促使心脑血管疾病发生和发展。其中，2010 版中国高血压防治指南提出了一项新的心脑血管危险因素——高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症目前已引起了学术界高度重视。研究表明，同型半胱氨酸（HCY）与高血压及心脑血管疾病关系十分密切。本文就HCY 与高血压及心脑血管疾病的关系做简要解读。 1 心脑血管病的中国现象 中国人群高血压、高血脂、高血糖患病率分别为18.8％、3％ 和10％，美国人群的相应患病率分别为32％、31％ 和24％。由此看来，我国的“三高”患病率明显低于美国。但是，我国脑卒中患病率与冠心病比率为10:1；而美国为1:1。由此可见，我国脑卒中患病率明显高于美国，而冠心病患病率明显低于美国。脑卒中是我国人口首位死亡原因，约占总死亡疾病谱的22.45％。还有文献报道，2002 年中国脑卒中发生已是美国的212％，约为其2.3 倍。此外，近年来美国冠心病及脑卒中的死亡率逐年下降，2005 年较1950 年，前者降低211％，后者降低47％ ；但是我国脑卒中和冠心病死亡率均呈上升趋势，2005 年较1985 年前者上升138％，后者上升54％.流行病学资料显示，美国心脏病死亡率为脑卒中4.5 倍；中国脑卒中死亡率为冠心病的2.6 倍。研究结果还表明，美国脑卒中死亡率下降的幅度大于冠心病，中国的脑卒中死亡率上升幅度大于冠心病。由此可见，美国和中国心脑血管事件发生趋势存在显著差异。文献报道，在高血压控制完全一样的情况下，中国人群脑卒中与心肌梗死比例为6:1；欧美国家为1:1。2008 年我国调查结果显示，脑卒中发病率每年以8.7％ 速度增长。为什么我国高血压、高血脂和高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却明显高于美国？这是值得我们深思的问题，也是心脑血管病的中国现象。为什么会出现心脑血管病的中国现象呢？研究证实，我国人群HCY 水平平均在10 μmol/L 以上，而美国人群HCY 的水平低于10 μmol/L。我国学者研究发现，当高血压人群的HCY水平得到控制后，心脑血管病特别是脑卒中患病率明显降低。文献报道，心脑血管风险度与HCY 水平呈正相关，HCY 水平越高，心脑血管风险越大。由此可见，心脑血管疾病的中国现象出现与高同型半胱氨酸血症有关。 2 HCY 与高血压及心脑血管病 中国高血压防治指南2010 版明确指出，高HCY 血症是新的危险因素。2006 年美国AHA 指出，HCY 的浓度高于10μmol/L，称为高HCY 血症。与西方国家胆固醇水平普遍偏高不同，我国人群中HCY 普遍增高。有人研究指出，观察我国635 例正常老年人HCY 平均为11.6 μmol/L，高血压患者组279 例，其HCY 平均水平达到13.7 μmol/L；脑卒中患者组HCY 平均水平为14.8 μmol/L；冠心病患者组HCY 水平平均为15.4 μmol/L。由此可见，如伴有其它心脑血管危险因素时，其HCY 血症的水平会更高。此结论进一步提示，高HCY 是心脑血管危险因素。此外还有研究表明，高胆固醇、高HCY、高血糖、高尿酸和高血压这五种心脑血管危险因素相对危险度分别为1.8、2.2、1.7、2.0、6.8。此结果提示，高HCY 心脑血管危险度仅次于高血压，占第二位。我国学者对39 165 例高血压和不同水平HCY 协同升高心脑血管事件风险的观察研究，平均追踪观察6.2 年。结果显示，HCY 水平小于10 μmol/L、在10 ～ 20 μmol/L 和大于20 μmol/L，心脑血管事件风险分别为1、2.2、3.7 ；而脑卒中死亡风险为1、3.9和5.7。这进一步说明，高HCY 血症是心脑血管的危险因素。有研究发现，HCY 水平与心脑血管事件风险成正相关。心脑血管病中国现象显示，高HCY 可导致心脑血管病发生和发展，特别是高HCY 与高血压及脑卒中关系更为密切。 对我国六大城市高血压患者HCY 水平进行研究发现，男性患者HCY 增高者占91％，女性患者占63％，平均为75％.此结果提示，高血压患者绝大多数并发高HCY，说明高血压和高HCY 有密切关系。近年来，有学者提出一个全新的概念，原发性高血压患者伴有血浆HCY 增高者，定义为H 型高血压（H-type Hypertension）。文献报道，H 型高血压是心脑血管疾病极高的危险因素。此型高血压的心脑血管风险升高28倍，明显高于伴有吸烟和高胆固醇病史的高HCY 患者。 大量临床资料显示，HCY 水平与冠心病患者生存率密切相关。当HCY＜9.0 μmol/L 时， 其生存率为1 ；HCY 在9.0~14.9 μmol/L 时，其生存率为0.9 ；HCY 在15.0 ～ 19.9μmol/L 时，其生存率为0.8 ；HCY＞20.0 μmol/L 时，其生存率为0.65.此说明，HCY 水平对冠心病死亡率有着明显的影响，高水平HCY 绝对影响冠心病患者生存率。我国学者研究结果更进一步证实此观点，在研究HCY 水平与冠脉病变范围关系的问题时，发现冠脉正常者血浆HCY 为（10.5±0.4）μmol/L，单支病变、双支病变和三支病变血浆HCY 水平分别为（15.2±1.8 ）μmol/L、（17.4±2.0）μmol/L、（19.5±1.9）μmol/L。由此看出，HCY 水平影响冠心病患者病变的范围，HCY 水平越高，冠脉病变的范围越大。此外，阜外心血管病医院报道1823 例初发脑卒中患者，追踪观察4.5 年。结果显示，高HCY 患者心脑血管事件复发风险上升54％ ；高HCY 尚能显著地升高初发脑卒中患者复发风险达74％，故认为高HCY血症是脑卒中复发的独立危险因素。高HCY 血症不仅导致心脏及脑血管病变发生和发展，而且目前研究还证实，高HCY血症对肾脏产生不良的影响。Hoore 等研究指出，HCY 是独立于高血压、糖尿病和肾功能不全之外影响蛋白排泄的因素。在研究正常蛋白尿的840 人中，追踪观察了六年，HCY19μmol/L 比9.1 μmol/L 的人微蛋白尿风险增加5 倍。有人还对比研究了正常人和慢性肾功能障碍患者HCY 水平的变化，指出慢性肾功能衰竭的患者HCY 的水平为24.4 μmol/L，而正常人HCY 水平为7.4 μmol/L。由此看出，肾功能不全与HCY 水平增高有密切的关系。 综上所述，不难看出高HCY 血症与心脑血管疾病发生和发展有着密切关系。高HCY 血症可促使脑、心、肾和血管等靶器官的损害，导致和促进心脑血管疾病发生和发展。故国内外学者普遍认为，高HCY 血症是心脑血管疾病的危险因素。由于大量的循证医学已证实此观点，故中国高血压防治指南2010 版增加此项内容，确认高HCY 血症为心脑血管危险因素。 3 HCY 致高血压及损害心脑血管的机制 众所周知，高HCY 血症可损害心、脑、肾及血管，引起靶器官损害，甚至产生相关疾病，其作用机制一直是学术界关注的热点问题。近年来国内外研究结果表明，其与氧化应激反应、血管平滑肌细胞增殖、机体凝血和纤溶之间平衡失调和动脉硬化有关。 文献报道，机体HCY 水平增高可损害血管内皮细胞，导致一氧化氮水平下降，内皮素水平上升，其结果导致动脉血管壁弹性蛋白的水解增强，引起血管弹性及顺应性下降。此外，高HCY 血症还可引起动脉血管平滑细胞增殖，导致动脉血管壁增厚和血管弹性降低。由此还产生动脉血管舒张功能下降，最终导致动脉壁硬度增加，血管外周阻力增加，这也是引起高血压原因之一，特别是老年人收缩期高血压发生的重要机制。研究表明，75％ 的高血压患者伴有高HCY 血症。其原因与去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）活性下降有关。有人研究指出，MTHFR 的C677T 位点有三个基因型；CT 杂合型（50.4％）、CC 纯合型（24.8％）和TT 突变型。值得提出的是，TT 突变型可使MTHFR 活性下降，导致HCY 转化率降低，最终引起HCY 的水平增高。为什么MTHFR 活性下降会导致HCY 转化率降低呢？研究证实，这与机体叶酸代谢障碍有关。研究表明，食物中的蛋氨酸经过甲基化代谢，可产生HCY。在正常情况下，机体过多的HCY 可经过再甲基化，转化为蛋氨酸，可降低机体内过多的HCY，不产生高HCY 血症。但此过程必须有充足的甲基化四氢叶酸参与方能实现。当机体缺乏叶酸时，可影响HCY 的代谢，则产生高HCY 血症。 4 高HCY 血症的治疗对策 我国高血压控制率较低，其原因很多，特别是与致高血压的危险因素没有得到有效控制有关。我国高血压并发高HCY 血症的患者占75％。目前已知，高HCY 血症与高血压及心脑血管病发生和发展关系十分密切。因此，学术界十分重视抗高HCY 的治疗。 目前我国75％ 高血压患者伴有高HCY 血症，已知叶酸可降低HCY 水平。因此，人们设想采用双重因素干预措施治疗H 型高血压及防治心脑血管疾病。一方面应用降压药物控制血压，另一方面应用叶酸改善高同型半胱氨酸血症。 关于叶酸防治H 型高血压及心脑血管疾病的效果问题一直被人们所关注。目前已有循证医学证实，叶酸确实对其具有防治的效果。文献报道，在我国林县3318 例受试者，每日补充叶酸800 μg，观察6 年，治疗组脑血管病死亡率降低37％。还有人报道，执行强化叶酸的美国和加拿大国家，在1999 ～2002 年，脑卒中死亡率每年分别下降2.9％ 和5.4％，但对照组未服用叶酸的国家英格兰脑卒中死亡率无变化，此提示叶酸强化措施可降低HCY，使脑卒中死亡率下降。HOPE2 研究指出，叶酸治疗组脑卒中发生相对风险较安慰剂组降低25％。法国最新研究结果表明，对2501 例补充叶酸的人随访4.7 年，结果降低HCY 治疗组脑卒中相对危险较安慰剂组低43％。目前，我国上市国家一类新药马来酸依那普利叶酸片就是根据双重干预思路开发的新药，有针对性地治疗H 型高血压及防治心脑血管疾病。研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物依那普利与叶酸组合的固定配方片剂既能降血压，又能降低HCY。此组合理论依据是高HCY 可使硫化氢酶活性增强，导致硫化氢的水平下降，促使血管紧张素转换酶（ACE）活性增强，促使血管紧张素Ⅰ形成过多的血管紧张素Ⅱ，最终造成外周动脉血管收缩，血压升高，心脑血管受损。这样的患者应用ACEI 类药物依那普利可阻断ACE 的作用，减少血管紧张素Ⅱ的生成，使过度收缩的动脉血管得到了一定程度的舒张，引起血压有一定程度降低。文献报道，依那普利叶酸片治疗H 型高血压其临床效果比单纯应用依那普利降压效果好，前者降压有效率为65.1％，后者为45.8％。因此，不难看出HCY 与ACEI 有密切关系，其中硫化氢在中间起着重要作用。 目前认为，采用双重干预措施治疗H 型高血压及防治心脑血管疾病有重要的临床价值。我国在“十二五”期间已立项进一步重点研究此问题。 【浏览原文】心脑血管疾病新的危险因素——高同型半胱氨酸血症.pdf 2013/6/19 16:28:56 |
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