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不想错过界哥的推送？ 戳上方蓝字“医学界心血管频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 5部指南一级预防都有啥？ 整理丨慢慢 来源丨 医学界心血管频道 3月17日，当地时间14:00-15:30，2019年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）一级预防指南正式公布！ 据大会副主席Pamela B. Morris教授介绍，新指南综合了5部权威指南，即2013年心血管风险评估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血压指南、2018年胆固醇指南。 嗯…… 5部指南？？？ 综合？？？ 那么，把5部指南一级预防的内容整理下， 不就…… 所以，在官方版指南正式上线前， 咱们先来个“回顾抢先”版， 来看看这5部指南， 一级预防都有啥？ 2013 ACC/AHA 心血管疾病评估指南：2个长期风险评估建议
临床上如何开展风险评估，该指南也给出了具体的实践建议（见图1）。简而言之，对于20-79岁无ASCVD的成人，第一步是评估ASCVD的风险；若患者10年ASCVD风险＜7.5%，每4-6年再次评估；建议从40岁开始评估ASCVD的绝对风险。 图1：风险评估实践建议 2013 ACC/AHA管理生活方式降低心血管风险指南：3个关键问题 该指南根据成人（18≤年龄＜80岁）生活方式管理降低心血管疾病提出了三个关键问题，分别是：
基于这三个关键问题，该指南提出以下建议： 1.膳食结构强调摄入蔬菜、水果和全麦食品，还应包含低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、非热带植物油和坚果；同时限制糖类、含糖饮料和红色肉类的摄入量；降低饱和脂肪酸供能的百分比以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，膳食结构饱和脂肪供能（卡路里）的目标值为5%-6%；降低反式脂肪酸热量（卡路里）的百分比（I，A）。 2.对于血压降低获益人群，应限制钠盐的摄入（I，A）。每日钠盐摄入量不超过2.4 g；为更大幅度降低血压水平，每日钠盐摄入量不超过1.5 g；即使未达到上述目标，每日钠盐摄入量即便是减少1 g也能降低血压（IIa，B）。建议同时采用DASH饮食（停止高血压的饮食）和限制钠盐两种方法来改善血压（I，A）。 （关于钾摄入与心血管疾病之间的证据尚不充分，指南未提出相应建议。） 3.一般情况下，建议成人积极进行有氧体力活动，每周3-4次，每次持续40分钟，甚至可开展中高强度的体力活动以降低LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）以及血压水平（IIa，A）。 2013 AHA/ACC/TOS（肥胖学会）成人超重与肥胖管理指南：5大方面 这版指南沿用了体质指数（BMI）对超重/肥胖的定义和分级，在5个方面提出了相应建议。 1.BMI和腰围： 超重（BMI >25.0-29.9 kg/m2）和肥胖（BMI ≥30 kg/m2）人群BMI越大，心血管疾病风险、2型糖尿病发病率和全因死亡率越高（I，B）。这部分成人应该每年或经常测量身高和体重，计算BMI（I，C）；此外，有研究显示腰围越大，发生心脑血管疾病和代谢疾病的风险越高，因而指南建议超重/肥胖人群应每年或经常测量腰围（IIa，B）。 2.减重获益和目标值： 对于有心血管危险因素（高血压､ 高血脂､ 高血糖）的超重和肥胖者，改变生活方式、适度持续减重3%-5%，减少甘油三酯､ 血糖､ 糖化血红蛋白（HbA1c）及发展为 2 型糖尿病的风险；减重更多，可降低血压，改善LDL-C和HDL-C，减少药物控制血压、血脂、血糖的需求。且在一定范围内，减重越多，获益越大（I，A）。 3.饮食干预策略： 限制食物热量摄入，包括规定女性每日热量摄入1200–1500 kcal、男性1500–1800 kcal；或每日减少摄入500/750 kcal热量；或不规定热量，但限制或排除某种特定食物以达到低热量饮食的目的。 4.全面生活方式干预： 包括饮食、体力活动以及行为治疗，建议肥胖/超重患者进行持续≥6个月的生活方式干预。值得注意的是，极低热量饮食干预（< 800 kcal/d）只能在有资质的医疗机构开展，且为了避免快速减重带来的并发症，要求进行医疗监测。 5.手术治疗： 极度肥胖（BMI≥40 kg/m2）或合并肥胖相关伴发疾病者（BMI≥35 kg/m2），积极减肥干预无效或减肥不足以达到健康目标时，减肥手术可能时一种合适的选择，可转诊至有经验的医生咨询和评估。 2017 ACC/AHA高血压防治指南：变更高血压定义 这版高血压防治指南最大的变化就是重新定义了高血压的诊断标准、分级和治疗目标值。 基于收缩压/舒张压与心血管疾病（冠心病、充血性心力衰竭及脑卒中）关系的观察性研究、生活方式改善以及降压治疗获益的随机对照研究，新版指南将高血压的诊断标准下调至130/80 mmHg，并取消了之前高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的概念（见表1）。 表1：AHA/ACC高血压指南血压分级 备注：若患者舒张压和舒张压对应其中两个类别，选择较高的血压分类级别 该指南指出对于血压升高的成年人，应筛查其他心血管疾病的危险因素，比如吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、不健康饮食、精神压力和睡眠呼吸暂停等。 值得注意的时，大多数高血压患者存在无症状性靶器官损害，而高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害，其总体心血管风险将明显增加，故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况。左心室肥厚（LVH）是高血压的继发性表现，心电图、心脏超声、磁共振诊断的 LVH 为 心血管疾病的独立预测因子，逆转 LVH 是此次指南唯一提出的可以预测心血管事件获益的指标。 在非药物治疗方面，该指南建议超重/肥胖患者通过健康饮食、限盐、富钾食物来减体重；有计划地增加运动量。其次，限制每天饮酒量，男性不超过2个标准的酒精量，女性不超过1个标准的酒精量。 没有心血管疾病但10年ASCVD风险≥10%的患者，如果平均收缩压≥130 mm Hg 或舒张压 ≥80 mm Hg，推荐使用降压药物进行一级预防。 2018 AHA/ACC胆固醇管理指南：9条一级预防建议 新指南强调积极的生活方式干预可以减少所有年龄段ASCVD的风险。40至75岁的成年人进行ASCVD一级预防时，应在开始他汀类药物治疗前进行医生和患者间的沟通，讨论风险和获益。 为此，新指南对40-75岁且LDL-C在70-189 mg/dl（1.7-4.8 mmol/L）的成人ASCVD一级预防做出以下推荐： 1.中等风险的成人建议在讨论风险后使用中等强度的他汀治疗以降低ASCVD风险（I，A）。 2.中等风险患者，LDL-C水平降幅应≥30%；高风险患者建议降幅≥50%（I，A）。 3.40-75无糖尿病且LDL-C在70-189 mg/dl（1.7-4.8 mmol/L）的成人应评估10年ASCVD风险，分为低风险（ <5%）、临界风险（5%-7.5%）、中等风险（7.5%-20%）和高风险（≥20%）（I，B-NR）。 4.临床医生应跟患者进行风险和获益讨论，综合考虑风险因素、健康生活方式依从性、降低ASCVD风险带来的潜在获益、可能出现的副作用、药物的相互作用、以及患者的个人偏好，制定个体化的治疗方案（I，B-NR）。 5.中等风险的成人，风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗（IIa ，B-R）。 表2：风险增强因素 6.中等风险或选定的临界风险的成人，如不确定是否使用他汀治疗，可考虑测量冠脉钙化积分（CAC）（IIa ，B-R）。 7.中等风险或选定的临界风险的成人使用CAC决策是否使用他汀治疗：
8.中等风险的成人若LDL-C降低更多存在明显获益却不耐受高强度他汀治疗，增加非他汀类药物是合理的（IIb ，B-R）。 9.处于临界风险的成人，经过风险讨论，存在风险增强因素时使用中等强度他汀治疗是合理的（IIb ，B-R）。 图2：ASCVD一级预防 上述只是5部指南的部分内容，而且每年ACC会议都会给我们带来很多惊喜，今年指南又会出现哪些“出乎意料”、“防不胜防”的内容呢？ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 更多精彩的学术汇报将在ACC会议陆续上线，如有在现场参会的读者欢迎向《医学界心血管频道》投稿，来稿必复！投稿邮箱：yxjxxg@yxj.org.cn ACC 2019， 《医学界心血管频道》 将持续为您跟踪报道最新进展！ 参考文献： [1]2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.Journal of the American College of Cardiology.DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.005. [2]2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. [3]2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults .Journal of the American College of Cardiology.DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.004. [4]2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention，Detection，Evaluation，and Management of High Blood Pressure in Adults.Hypertension. 2017;00:e000-e000. [5]高渊，牟建军.《2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》解读.《中国医刊》.2017 年 第52卷 第12期.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.12.007 [6]2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. [7]Suh SY,Rha SW,Ahn TH,etc.Long-term safety and efficacy of Pitavastatin in patients with acute myocardial infarction (from the Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]).Am J Cardiol 2011 Dec;108(11):1530-5. 觉得好看，请点这里 |
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