乳腺癌保乳术后放疗几点思考

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乳腺癌保乳术后放疗几点思考：

1.保乳术后放疗的地位？

2.是不是所有保乳术后都需要放疗？

3.保乳术后放疗区域包括哪些？

4.什么情况下要照射内乳？

5.什么情况下可以部分乳腺放疗？

6.全乳放疗剂量怎么分割？

7.在全乳放疗之后，如何根据患者的临床病理特征选择局部瘤床加量？

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保乳术后放疗的地位？

放疗是乳腺癌保乳术后不可分割的一部分，全乳放疗是美国乳腺癌最为常用的放疗方式。已经使用了20多年，已经列入了NCCN指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范等各大指南。

下面是05年的一个Meta分析，比较保乳术后放疗与不放疗，总结了10个临床试验，6097腋窝淋巴结阴性患者，保乳术后放疗局部复发率、死亡率明显下降

1214例腋窝淋巴结阳性患者，保乳术后放疗局部复发率、死亡率明显下降

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是不是所有保乳术后都需要放疗？

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范指出：所有浸润性乳腺癌保乳术后通过放疗快于简单2/3的举报复发率，同时瘤床加量可以进一步提高举报控制率，尤其在60岁以下患者获益更显著。

根据CALGB9343和PRIME II的研究结果，同时满足以下条件者：60岁以上，T1N0M0，激素受体阳性，切缘阴性（大于3mm），中低危复发因素的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不放疗。

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保乳术后放疗区域包括哪些？

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范指出：

1.腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者只需照射全乳；

2.腋窝淋巴结清扫有转移的患者，包括全乳+锁骨上下淋巴引流区；

3.前哨淋巴结活检仅有微转移或1~2枚宏转移，而腋窝未作清扫，采用高切线野（全乳加腋下I、II区）；

4.前哨淋巴结活检宏转移大于2枚，而腋窝未作清扫，包括全乳+锁骨上下淋巴引流区；

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什么情况下要照射内乳？

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范指出有以下情况之一考虑照射内容：

1.内乳有转移淋巴结；

2.腋窝淋巴结转移大于等于4枚；

3.腋窝淋巴结转移1-3枚，同时肿瘤位于中央区或内象限；

原则上HER-2过表达的患者为避免抗HER-2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加，决定内乳野照射时宜慎重。

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什么情况下可以部分乳腺放疗？

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范指出：

1.关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积剂量的优势，但也有报道提示APBI后局部纤维化的影响，美观效果可能略差，随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。

2.新的共识推荐如下：

（1）年龄

   A. 将年龄≥50岁的患者纳入“适合”组；

   B. 年龄在40-49岁且其他方面符合“适合”组的患者归为“需谨慎”组；

   C．年龄＜40岁，或年龄在40-49岁但其他方面不符合“适合”组的患者归为“不合适的”组。

（2）切缘

   A．维持现有的标准不变（即≥2mm）           

（3）DCIS

   A．将低危DCIS归为“适合的”组，低危DCIS的定义   参考RTOG9804的入组标准：乳腺X线筛查发现的、核分级低到中级别，肿块大小≤2.5cm，切缘≥3mm。

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全乳放疗剂量怎么分割？

新指南推荐浸润性乳腺癌的全乳放疗（包括或不包括低位腋窝）采用大分割照射，推荐的剂量-分割方式为4250cGy/16Fx或4000cGy/15Fx。

我国很多中心常规全乳放疗剂量为5000cGy/25Fx。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范指出：

1.原则上采用直线加速器6 MV的X线；

2.全乳照射剂量45~50 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周；

3.也可考虑大分割方案治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.5 Gy。

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在全乳放疗之后，如何根据患者的临床病理特征选择局部瘤床加量？

1.对于浸润性乳腺癌，瘤床加量的应用归纳如下：

推荐瘤床加量 符合下列情况之一：年龄≤50岁；年龄50~70岁之间，细胞核分级为高级别或阳性切缘

不推荐瘤床加量 符合下列所有情况：年龄＞70岁，激素受体阳性，细胞核分级为低或中级别，阴性切缘≥2mm

对于既不符合推荐加量条件，也不符合不推荐加量条件的患者，是否瘤床加量是一个个体化的决定，需要结合病人的意愿和预期目标，治疗负担及相关毒性。

2.对于DCIS，瘤床加量的应用归纳如下：

推荐瘤床加量 符合下列情况之一：年龄≤50岁；细胞核分级为高级别；阳性切缘或阴性切缘≤2mm

不推荐瘤床加量 符合下列情况：年龄＞50岁；体检筛查发现；总大小≤2.5cm；细胞核分级为低或中级别；阴性切缘≥3mm

对于既不符合推荐加量条件，也不符合不推荐加量条件的患者，是否瘤床加量是一个个体化的决定，需要结合病人的意愿和预期目标，治疗负担及相关毒性。

3.加量剂量如何分割？

推荐瘤床加量剂量： 1000cGy/5Fx。