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带状疱疹属于中医"蛇串疮"、"火丹"、"火带疮"、"缠腰火丹"等范畴。古籍记载颇多，多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》："此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。"现临床辨证，亦常遵循此观点。作者在多年临床中，研习《伤寒论》，遵循六经辨证规律，常将经方活用于皮肤疾患的治疗，收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治，作者认为，仍不出六经轨范。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例，请教于同道。 一、桂枝加葛根汤方证 胡xx，女性，50岁，2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热，测T38.2℃，伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱，疼痛较剧，头汗出，口不干，欲呕，稍咽痛，胃纳减，二便可。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物，控制尚可。此太阳中风，故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1剂。嘱当晚水煎温服，覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味：全瓜蒌30g，红花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，苍术10g，茯苓10g，1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药，10时体温即降至37.3℃，安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消，精神转佳，右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮，问及此事，诉前药尽剂而愈，故未再复诊。 按：带状疱疹初起，若伴发寒热，常现太阳表证。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻）里，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会；亦有太阳病不解，而转入少阳者、或者呈现三阳合病者，小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适，正如《伤寒论》第14条所云："太阳病，项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。"故予桂枝加葛根汤一剂以解表，表解而热退痛减。 二、芍药甘草汤方证 黄xx，男性，47岁。2006年8月24日初诊。起病5天，右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱，疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗，无明显改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：瓜蒌60g，红花10g，甘草20g，白芍60g，全虫7g，蜈蚣2条，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，2剂。外用紫金锭醋调外敷，甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处）外搽。两剂后，疼痛减轻，水疱渐干涸。前方加牛膝30g，全虫加至9g。再服2剂，疼痛若失，守方3剂而愈。 按：《伤寒论》第29条曰："伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。"可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛，其效如响，故别名又谓去杖汤，谓药尽即可弃杖而行，盛赞其功也。瓜红草方（瓜蒌、红花、甘草）乃黄古潭氏治胁痛方（见《医旨绪余》胁痛条下）。余临床常此二方合用，酸甘缓急，润燥散结，活血止痛，治疗带状疱疹神经痛，收效甚速，妙不可言。临床使用此合方时，宜随证加减，如本病多夹有湿，故苍术、茯苓不可或缺，常加之；热甚者加板兰根；湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤；寒湿者加藿香正气散，或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜；阳虚寒者加附子、干姜；阴虚热者合一贯煎；头部加白芷、川芎、蔓荆子；上肢加姜黄；下肢加牛膝；痛甚加全虫、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功。《神龙本草经》谓其"主胸胁痛如刀刺"，《本草经疏》亦谓："伤寒邪结胸胁，则痛如刀刺，（桔梗）辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退矣。"可知桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪结胸胁之痛，皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中，加桔梗一味，确有效验。 三、四逆汤方证 李xx，女性，49岁，初诊2006年8月14日。40天前左腰腹部出现红斑疹、水疱，疼痛不显。外院诊断：带状疱疹。经中、西药治疗后皮疹消退。但20天前原皮疹处出现疼痛，并逐渐加重。外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚，平素易疲劳、怕冷，汗出，形体偏胖，胃纳欠佳，二便尚可。舌淡红，苔薄润，脉沉细。予四逆汤合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减：全瓜蒌40g，红花10g，白芍60g，苍术15g，茯苓15g，熟附子15g，桔梗20g，全虫6g，蜈蚣2条，炙甘草10g，3剂。外用甘马醋剂。二诊时疼痛已减轻许多，且怕冷、疲劳诸症均好转，纳增，前方继服7剂，疼痛消失而愈。 按：带状疱疹多谓因肝经湿热，或肝经火毒为患，常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方，以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察，此病实证、热证者虽多，而虚证、寒证者殊非少见。带状疱疹常发于年老体弱患者，或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入，故《内经》云："正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。"此其一也；其二，人之体有老少强弱之分，其少而强者，虽一时之虚而感邪，而体本不虚，邪从实化、热化，则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方；若老而弱者，机体不能奋起抗邪，必现虚证、寒证。若再过用寒凉，必戕伐正气，助纣为虐。作者临床经验，阳虚阴盛者，必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴，散寒止痛，方可取得佳效。例如本案，来诊时正值八月炎暑，何敢动用大辛大热之附子，不惧其热乎？中医一贯强调"有是证用是药"，患者平素体胖而弱，怕冷、汗出、疲劳，舌润，脉沉细，一副阳虚阴盛之象；且初病时不痛，廿日后疼痛再显，正是少阴元阳匮乏，鼓动无力，不能尽驱余邪。故于方中加入附子，取四逆汤意，以复其阳气，散其阴寒，则疼痛立除，取得很好的疗效。如何运用四逆汤？前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经验。作者参酌体会，除典型的四逆汤证外，以下症候如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴，或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等，均为辨证应用四逆汤证之眼目，不可不察。 四、当归四逆汤方证 马xx，女性，45岁。2004年12月2日初诊，右下肢起水疱疼痛半月。前医以板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗，水疱已结痂，但疼痛未缓解。平素怕冷甚，手足冰冷，无汗，精神可，服前药后食纳转差，二便可，舌淡暗，苔薄，脉沉细微，需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减：麻黄8g，熟附子20g，细辛3g，当归12g，桂枝10g，干姜9g，牛膝9g，大枣40g，2剂。药后疼痛明显减轻，怕冷、纳差诸症均好转。守方再服5剂，疼痛完全消失。患者十分高兴，谓不但带状疱疹治愈，连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。 按：《伤寒论》第351条曰："手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。"患者长期手足冰冷，脉沉细而微，正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察，仍守清热解毒、利湿之法，过用寒凉，不但未能取效，且伤人脾胃，导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉，散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里，兼取麻黄、细辛辛散走窜，开少阴之表，使邪有去路，故数剂得效。 五、柴胡桂枝汤方证 吴xx，女性，54岁。2006年7月10日初诊，带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治，无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛，左上肢疼痛、麻木不适，口不干，纳可，夜寐尚可，舌稍红，苔薄，脉沉细。予一贯煎加减，3剂，无变化。二诊改予傅青主治肩痛方化裁：当归30g，白芍60g，柴胡10g，茯苓10g，秦艽7g，羌活7g，陈皮5g，法夏10g，熟附子5g，白芥子6g，桃仁10g，红花10g，蜈蚣2条，全虫7g，桔梗15g，前后服14剂，左上肢及肩臂疼痛、麻木明显减轻，但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善。2006年7月31日再诊，患者形体瘦小，神情郁郁，言多琐症。左胸、胁、背间疼痛，时胀痛、刺痛，有走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，党参10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，元胡30g，五灵脂15g，川楝子5g，生姜3片。2剂。服后疼痛大减，再守方加减7剂。1月后以过敏性皮炎来诊，知前症已愈。 按：《伤寒论》第146条曰："伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。"此方为发表和里兼施之剂，为治太、少两感之虚证。用于杂病，实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（二）："《外台》柴胡桂枝汤，治心腹卒中痛者。"《类聚方广义》亦曰："又治疝家腰腹拘急，痛连胸胁。"可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛，大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利，肝气郁结，气血违和，故见情志不舒，胸胁背间疼痛，或胀、或走窜。本方舒肝、调气，兼和血脉，故用之得效。 |
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