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张晋峰，主任医师，山西省名中医，第五、六批全国老中医专家学术经验继承指导老师，国家临床中医重点专科学术带头人，从事中西医结合妇科临床、科研、教学工作37年，诊治疾病突出中医特色，结合现代医学技术，辨证精准，疗效显著。本文作者师从张晋峰主任，现将其治疗高泌乳素血症经验介绍如下。 高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HP）是多种原因导致的血清泌乳素(prolactin，PRL)浓度异常增高而产生的一种疾病，主要表现为月经稀发、月经量少、闭经、溢乳、不孕、头痛、视觉障碍、性功能低下等。 本病属中医“闭经”“不孕”“溢乳”“月经不调”范畴。张晋峰主任认为高泌乳素血症的中医病机为肝气郁结、瘀血内阻。《胎产心法》云：“肝经上冲，乳胀而溢”。《王旭高医案精华》曰：“乳房属胃，乳汁为血之所化，无子而乳房膨胀，亦下乳汁，此非血之有余，乃不循其道遂以下归冲脉而为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁”。肝属木，为阴中之阳，通于春气，其经脉为足厥阴肝经，与足少阳胆经相互络属，互为表里。肝主疏泄，具有藏血之功，经血赖肝血充盈以下注冲任，赖肝气疏泄以顺势而潮。肝气条达，疏泄功能正常，才能血海蓄溢有时，月经规律来潮。若肝气郁结，疏泄功能失常，则冲任气机失调，一方面气机上逆而致冲任气血随肝气上逆，壅滞于上，而致溢乳、乳胀；另一方面肝气郁结，疏泄不利致瘀血内生，离经之血积于胞宫、胞脉，致使冲任气血不能正常下达胞宫，则月经后期、量少，甚或闭经、不孕。可见，肝气郁结、瘀血阻滞为导致本病的主要病机。 高泌乳素血症患者常以月经后期、稀发、闭经、不孕、溢乳等症状就诊，尚可伴心情不悦，烦躁易怒，胁肋胀痛，痛经，经色黯夹杂血块等不适，舌黯红，边尖可见瘀点，苔薄白，脉弦或涩。针对以上病机，张晋峰主任谨守病机，遵循“方从法出，法随证立”的原则，以疏肝理气、活血化瘀为基本治法。方选逍遥散合免怀汤加减。处方：醋柴胡6g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，薄荷6g（后下），红花6g，丹参10g，川牛膝10g，茯苓10g，白术10g，生山楂10g，生麦芽10g，炙甘草6g。方中以柴胡、当归、生麦芽疏肝理气、活血化瘀、调经回乳，为君药；赤芍、白芍、丹参、红花为臣药，柔肝活血化瘀，配合君药恢复肝之疏泄条达，活血调经；川牛膝助君药增强活血化瘀之功，引血下行，薄荷助柴胡疏肝理气，白术、茯苓健脾胃，防肝气横逆犯脾之弊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。热象明显者可加牡丹皮、栀子以清肝泄热；伴乳房胀痛有块者加莪术、夏枯草、浙贝母软坚散结，活血化瘀；伴失眠、多梦者加柏子仁、酸枣仁宁心安神；若数月未行经加益母草、泽兰活血通经。研究表明，逍遥散加减方通过多巴胺受体环磷酸腺苷/蛋白激酶A信号转导通路调节泌乳素水平[1]。生麦芽可降低由利培酮所致雌性大鼠的高泌乳素血症[2]。 高泌乳素血症以肝气郁结、血瘀阻滞为基本病机，此类患者常因溢乳、月经失调、不孕出现紧张、恼怒、烦躁、忧虑、内疚、抑郁等不良情绪，能导致气机郁结，血行不畅，冲任不调加重病情，形成恶性循环。张晋峰主任诊治此类患者，常辅以心理疏导，注重调治结合，鼓励诉说忧虑烦恼，积极进行心理疏导和医学宣教，帮助患者认识病情，鼓励患者多与家人沟通，增强战胜疾病的信心并主动配合治疗。治养结合可达到身心同治的目的，提高临床疗效。 患者,女, 25岁, 未婚，2017年11月21日初诊。 主诉：月经稀发2年，停经2个多月。患者13岁初潮，既往月经规律，2年前无明显诱因出现月经稀发，周期35～40d，经期3～7d，经量适中，伴经前双侧乳房胀痛，无痛经、腰困等不适。末次月经：2017年9月15日。平素易烦躁，入睡困难，纳可，眠可，小便调。体格检查：双侧乳腺挤压可见无色透亮液体流出。彩超提示：子宫及双侧附件未见明显异常回声，子宫内膜8mm。血清激素提示：PRL 58.11ng/mL，其他检查均正常。垂体MRI检查未见明显异常。舌质黯，苔薄白，脉弦。 西医诊断：高泌乳素血症。中医诊断：月经后期；辨证：肝气郁结，瘀血阻滞。 治法：疏肝理气，活血化瘀，调经回乳。 处方：醋柴胡6g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，薄荷6g（后下），红花6g，丹参10g，川牛膝10g，茯苓10g，白术10g，生山楂10g，生麦芽10g，酸枣仁10g，干益母草10g，泽兰10g，炙甘草6g。10剂，免煎剂，水冲服，日1剂，早晚分服。 2017年12月10日二诊。 述上方服药期间睡眠明显改善，服药3d月经来潮，量不多，色暗红，仍伴乳房胀痛，但程度减轻，5d干净，舌质黯，苔薄黄，脉弦数。 上方去干益母草、泽兰加牡丹皮10g，再服15剂。 2018年2月1日三诊。 述服上方后月经于2018年1月10日来潮，量、色、质均正常，5d干净，无经前乳房胀痛，双乳挤压后无乳汁外溢，舌质黯，苔薄白，脉弦。 上方去牡丹皮，继续巩固15剂。1个月后随访月经可自行来潮，当地复查PRL 13.49ng/mL。 按语：患者初次就诊时停经2个多月，伴失眠，血清PRL升高，妇科彩超、垂体MRI均未见异常，结合舌脉，辨证属肝气郁结、瘀血阻滞，予疏肝理气、活血化瘀、调经回乳，佐干益母草、泽兰以活血化瘀通经，酸枣仁以宁心安神助眠。二诊月经来潮后，经期仍乳胀，但程度减轻，去干益母草、泽兰，舌脉提示出现热象，加牡丹皮10g以清热。三诊时月经已可自行来潮，无经期乳胀，热象消失，去牡丹皮以巩固疗效。随访复查血清PRL已正常。 张晋峰主任治疗高泌乳素血症，强调谨守病机，以疏肝理气、活血化瘀为法，重视心理疏导、治养结合，可明显改善患者临床症状，恢复月经规律，降低血泌乳素水平，用药精专，疗效显著。 参考文献 [1]李燕,张鸿雁,凌晓红.加味逍遥散对HPRL大鼠多巴胺受体cAMP/PKA信号转导通路的研究［J］.中国实验方剂学杂志,2014,20(2):167-170. [2]汪程鹏,施剑飞,宋明飞,等.生麦芽对利培酮所致雌性大鼠高泌乳素血症的抑制作用［J］.中国临床药理学杂志,2018,34(5):1092-1094. 版权声明 |
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