病例学习

南昌大学第二附属医院

顾太富

男，72岁

现病史：因反复上腹部疼痛不适半年余入院，患者半年前无明显诱因下感上腹部疼痛不适，伴恶心无呕吐，无他处放射痛，夜间偶有寒颤无发热

既往史：冠心病史3年，高血压病史5年，糖尿病史10年，口服降压药控制血压效果可，注射胰岛素控制血糖，自诉血糖控制不佳

个人史：否认烟酒嗜好

家族史：无

专科检查：巩膜轻度黄染，腹平软，下腹部见手术切口瘢痕。上腹部可及轻压痛，无反跳痛和肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音正常

实验室检查：

• 乙肝六项：乙肝表面抗体（+）

• 乙肝DNA：低于正常下限

• AFP、CEA、CA-199、CA-125均在正常范围内

• 血常规：中性粒细胞百分比稍升高（78.1%）

• 其余检验项目未发现明显阳性

采用3.0T高场MR仪 (美国GE Signa Excite HD Twinspeed) ，8通道项控阵线圈，检查前准备呼吸门控。

扫描序列及参数包括：轴位FRFSE T2WI、DWI (b值=800s/mm) 序列和LAVA序列扫描；T2WI主要成像参数：FRFSE，TR/TE 6000/86msec，层厚6mm，层间隔1mm，FOV 36cm，矩阵 228×192，NEX 0.53；DWI主要成像参数：SS-EPI采集，b=0和800s/mm²，TR/TE 4150msec/73msec，层厚6mm，层间隔1.5mm，FOV 36cm，矩阵 128×128；LAVA主要成像参数：TR/TE 3.4msec/1.6msec，层厚6mm，层间距1.5mm，FOV 36cm，矩阵288×192。

采用手动推注，对比剂使用钆塞酸二钠10ml，手推注射速率3ml/s左右，注射后用20ml生理盐水冲洗导管，注射后分别于20s，60s，2min获得动脉期、门脉期、平衡期图像和分别延迟10min获得肝胆特异期图像。

上腹部CT平扫及增强

上腹部MRI平扫

上腹部MRI增强（钆塞酸二钠）

结节型肝癌，合并门脉癌栓（有卫星灶）

手术所见：

• 探查见肝脏红褐色，呈轻度小结节型肝硬化改变，质地偏硬

• 肿瘤位于肝中叶（IV、V、VIII段之间），约4×4×5cm大小，不规则，质地硬，边界清楚，周围可及子灶

• 行肝肿瘤切除术；剖开切除的肿瘤标本，见肿瘤病灶切面灰白色，鱼肉状，呈结节融合型，周围有子灶，胆管内见癌栓

病理：

大体：肝组织一块14.5×9×5CM，距切缘1.3CM处见结节状肿物3.5×3×2CM，切面灰白色，实性，质硬，境界不清，肿物周边见多处卫星灶

镜下：癌细胞排列成小梁状，部分区呈实性巢状，细胞间见丰富的血窦样腔隙，周围见纤维组织包饶；细胞核大，核质粗糙，核膜不规则，胞浆红染，异型性明显

免疫组化：癌细胞CK(+)、CK8(+)、CK18(+)、Hepa-1(+)、Glypican-3(±)、Vim(-)、CK7(-)、CK19(-)、CEA(-)、Ki-67约15%(+)

诊断：结节型肝癌，中分化，腺样型，M1，癌旁肝组织见多个卫星结节，切缘未见癌累及

影像检查对于肝细胞癌（HCC）的定性诊断价值肯定，今年文献和研究均肯定了钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）动态影像特征的重要作用， 同其他非特异性细胞外对比剂相似，同样具有常规三期动态成像的特点，即典型表现为动脉期明显均匀或不均匀强化，门静脉期或平衡期迅速廓清，呈现“快进快出”强化方式。由于绝大多数HCC不能选择性摄取吸收Gd-EOB-DTPA，肝胆特异期HCC典型表现为低信号。肝胆期HCC与肝脏信号对比最强，且肿瘤边界轮廓最为清晰，尤其有助于检出乏血供HCC。

本例肝右叶病灶动脉期呈较明显不均匀强化，门脉期及平衡期呈相对低信号/低密度，延迟期出现假包膜样强化，肝胆期呈明显低信号，病灶左后方结节肝胆期呈低信号，门静脉右支见明确充盈缺损，综合影像学征象可诊断为结节型肝细胞癌，合并门脉癌栓，术后证实有卫星灶。

• 肝细胞腺瘤：肝腺瘤肝胆期呈等-高信号，平扫时T2 WI 序列的高信号、动脉期中等程度增强以及病史(口服避孕药或者代谢性疾病)有助于两者的鉴别；

• 胆管细胞癌ICC：ICC瘤灶内富含纤维间质成分有关，可出现典型的“延迟性强化”特征；

• 混合型肝癌cHCC-CC ：cHCC-CC是指瘤灶内同时含有HCC和ICC成分，且两者呈混合分布或同心圆分布，因此cHCC-CC可呈现复杂的动态强化特点；

• 肝局灶性结节增生FNH：FNH含有正常吞噬功能的肝脏细胞，在肝胆期呈现等-高信号，且部分具有特异性的中央星芒状瘢痕。

钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA )是一种新型肝细胞特异性对比剂，在肝胆期图像中，具有正常功能的肝细胞摄取对比剂呈明显强化，与不含正常肝功能的肝细胞、功能性肝细胞减少或肝细胞功能减退的病变部分产生明显对照，有助于肝脏局灶性病变的检出和定性诊断。

大多数HCC由新生肿瘤动脉供血，在增强动脉期呈明显强化，同时在门脉期和平衡期出现“廓清”征象，称为“快进快出”，这是肝细胞癌的特征性影像学表现，但在实际临床中，相当一部分病例的肝细胞癌结节并不显示典型征象。既往有研究表明．大部分肝癌病灶在钆塞酸二钠增强肝胆期表现为低于肝实质的低信号，但也有部分表现为等、稍高信号，HCC的强化程度与分化程度呈一定程度正相关。本例中肝右叶病灶不呈典型的HCC结节样改变，与胆管细胞癌鉴别有一定困难；患者肿瘤标记物检测结果呈阴性，CT扫描表现为片状不典型强化，易误诊为感染性病变。

南昌大学第二附属医院影像中心，分东湖区、红角洲区两个院区。于2017.07月由放射科（1954年成立）、CT室（1986）和MRI室（1992）重新整合而成，是一个集临床、教学和科研于一体的影像科室。现有医师38人（其中高级医师12人，博士4人，博导1人，硕导5人），技师34人，护理7人。

科室医疗设备先进，有乳腺钼靶断层扫描仪、数字化胃肠机、双能骨密度扫描仪、DR，还有3台CT、4台MRI等大型设备。在乳腺钼靶常规+断层引导穿刺、功能MRI、CT灌注成像、血管成像等影像介入及诊断方面已形成一定特色。

近几年来，科室承担国家自然基金5项，省重点/重大项目5项，其他省厅级课题50余项，获得江西省科技进步奖、南昌大学教学成果奖等多个奖项。