膀胱切开术取石后为什么还有结石，后来又是怎么处理的？

膀胱切开术取石后为什么还有结石，后来又是怎么处理的？

Clinician's Brief

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病史

6岁已绝育的雌性可卡混血犬，出现长达5天的排便疼痛、血尿和尿频等症状。体格检查膀胱大小正常，其他结果也均在正常范围内。

检查

血常规/生化检查

结果均在正常范围内。

尿检

• 尿比重：1.040

• pH: 7.0

• 高倍镜视野下发现潜血2+，蛋白2+，3-5红细胞

• 高倍镜视野下发现5-10白细胞

• 高倍镜视野下发现5-10处草酸钙结晶

阿莫西林克拉维酸按剂量13.75mg/kg Q12h给予

腹部影像学检查

• 多个圆形、不透射线的膀胱结石

• 骨盆尿道处有1颗结石

• 肾脏/输尿管未见结石

尿液培养/药敏试验

100,000 CFU（菌落形成单位）大肠杆菌/mL

• 阿莫西林克拉维酸MIC（最低抑菌浓度）：S＜0.5

主人选择膀胱切开术取石

麻醉

• 术前给药：氢吗啡酮（0.05mg/kg，肌注）和咪达唑仑（0.2mg/kg，肌注）

• 诱导麻醉：丙泊酚（40mg，静注）至起效

• 维持麻醉：异氟烷吸入麻醉

手术操作

• 开腹探查，切口由肚脐头侧至肚脐和耻骨的中点。

• 取出膀胱，由腹侧切开；切口中心靠近膀胱穹顶头侧（顶点）。

• 取出5颗结石；使用3-0 PDS（聚对二氧环己酮）可吸收缝线，双层内翻库欣氏缝合闭合膀胱。注意避免缝线进入膀胱腔内。

术后管理

动物麻醉后苏醒平稳；次日早上出院，卡洛芬（2 mg/kg PO Q12H）和阿莫西林克拉维酸（用量如前述）回家使用。

主人按医嘱护理切口并监测犬排尿。

术后结果

主人在第二天给兽医打电话：患犬仍然排尿困难/14小时无排尿，伴有腹部不适的迹象。初诊兽医将该病例转诊至一个专科转诊中心。

体格检查结果

犬精神沉郁；脱水5%-7%

腹围显著增大，伴有腹部疼痛

诊断流程

血常规

均在正常范围内

生化检查异常结果

• 尿素氮 90（正常6-31mg/dL）

• 肌酐 4.9（正常0.05-1.6 mg/dL）  

• 钾离子 8.1（3.6-5.5 mg/dL）

腹部穿刺检查

抽出40毫升黄色液体

• 腹腔液尿素氮：94 （正常6-31mg/dL）

• 腹腔液肌酐（正常0.05-1.6 mg/dL）

腹部影像学检查

• 1颗膀胱结石

• 有尿道结石位于骨盆尿道处

• 腹腔积液

心电图检查

PR间隙延长，P波消失（可能是因为高血钾）

初诊结果

残留的尿道结石引发尿腹

治疗方法

重症监护中的支持疗法

• 静脉输晶体液

• 静脉推注10% 葡萄糖（4 mL/kg），给药2次

• 定期监测酸碱/血清电解质；3小时内纠正代谢紊乱及心脏异常。

安置弗利导尿管经结石进入膀胱，留置以转移膀胱的尿液。

局部麻醉后经皮肤切开腹膜，放置引流管和红橡胶饲管。引流管位于肚脐水平处的腹中线旁（避开镰状韧带），使得尿液能有效的从腹腔中排出。

6小时后动物情况有所改善；可采取开腹探查术以根治尿腹。

开腹探查术

• 麻醉流程同第一次手术

• 手术切口由原切口的尾侧延长至耻骨。使用Balfour（巴尔弗）自固定牵开器保持腹腔开放，以施行全面的开腹探查术。

• 抽吸出腹腔中的尿液，取出膀胱，打开第一次手术时膀胱壁切口，切口延长至膀胱颈以取出残留的尿道结石。

• 取出1颗膀胱结石，1颗尿道结石和1颗游离在腹腔中的结石。

• 冲洗膀胱确保取出所有结石；取小块膀胱黏膜做细菌培养/药敏试验

• 使用带单股合成可吸收缝线的圆针，单层简单连续缝合闭合膀胱。缝线穿透全层膀胱壁。

麻醉后顺利苏醒；第二天出院

最终结果

出院后3个月，犬排尿正常，没有排尿异常的表现。

全科兽医的分析

Barak Benaryeh, DVM, DABVP

Howard B. Seim, III, DVM, DACVS

排石的非手术疗法有：溶石的饮食疗法，排尿期尿流推动法，体内液电水压碎石术和体外冲击波碎石术。因本病例出现的是草酸钙结晶，溶石并非好的治疗方法。碎石术的成本很高，也不是兽医治疗中的常用方法，也不是小型诊所的实际治疗方法。排尿期尿流推动法仅对极个别特定病例有效，要求结石足够小能通过尿道，且边缘平滑不会损伤尿道壁。因而，本病例选择了较为合适的膀胱切开术取出膀胱内和骨盆尿道处的尿结石。

关注细节

膀胱切开术是相对简单的手术，但如果忽视一些细节，会导致并发症的出现。有研究表明结石未完全取出的手术病例高达20%。因结石可能在诊断后位置发生变化，所以在手术前需要拍片以确定结石位置。此外，术后也必须拍X线片以确保所有结石均被取出。

手术第一步是使用手，抽吸或是膀胱匙取出所有可辨认的结石。手术中应该使用导尿管插入尿道内彻底冲洗。逆向水流冲击结石法可使膀胱内产生负压，将结石吸入膀胱内。如有需要，助理可由外部插入导尿管，逆向冲洗尿道。

手术最后别忘了重复检查

不管使用什么方法，重要的是在闭合切口前要确保结石全部取出，且尿道通畅。如果所有方法均无法取出尿道结石，需要切开尿道取石。尿道手术包括尿道切开术和尿道造口术，这两种手术均要求医生经验丰富且精通特定的手术技术。一定要认识到某些膀胱切开术病例的技术要求可能更高，术者需要对相关手术操作拥有更好的水平和经验。