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本文由泌尿外科杨斌医生原创,2016-04-11首发于好大夫网，2017-04-23更新该病例术后1年余的随访复查资料。转载请注明来源。 摘要： 随着微创技术的进步，腹腔镜下前列腺癌根治术越来越流行。但是对于一些复杂病例(比如肥胖，前列腺体积大，盆腔空间狭小，前列腺突向膀胱内生长等)，腹腔镜微创手术仍然有很大的技术难度。本文分享的是我们采用保留膀胱颈部的技术为复杂的前列腺癌患者所施行的腹腔镜微创根治术。患者术后拔除尿管后即恢复控尿，术后未予任何辅助治疗，随访1年的的tPSA为0.003。 1.病例介绍 患者男性，71岁，因“确诊前列腺腺癌1周”入我院。 患者入院1周前发现PSA升高(tPSA=8.9)，入院后出现急性尿潴留。直肠指检(DRE)示: 前列腺III度增大，未及结节，无压痛，与直肠粘连，指套无血染。前列腺MRI平扫 增强示前列腺体积5.6cm*5.4*5.6cm，后行经会阴直肠前列腺穿刺活检，病理示前列腺腺癌，GS=3 3，1针阳性；ECT全身骨扫描未见骨转移。   前列腺MRI平扫 增强 2.术前诊断 患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT1cN0M0，低危，无手术禁忌。 3.手术方案:腹腔镜下前列腺癌根治术 患者在全麻下行经腹腹腔镜下前列腺癌根治术，我们术中采用五孔法(5 Trocars)，行盆腔淋巴结活检，完整切除前列腺与精囊，完美保留膀胱颈部，保留足够长度的功能尿道，连续缝合吻合膀胱颈口与尿道，术中测漏示吻合满意，术中出血极少。  腹腔镜下前列腺癌根治术术示意图  术中完美地保留膀胱颈部  切除的前列腺观察膀胱颈口部  前列腺尖部 4.术后观察与随访 患者术后第一天即进食，并下床活动。术后恢复顺利，无围手术期并发症。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason评分3 4=7；术后病理分期 pT2aN0M0，尖部与膀胱颈部切缘均阴性。 术后2周行膀胱逆行造影示膀胱颈尿道吻合口愈合满意，无造影剂外漏，予以拔除导尿管。 拔除导尿管后，患者即刻恢复控尿，且排尿通畅(患者入院后出现急性尿潴留，予以留置导尿管， 前列腺MRI平扫 增强可见导尿管。 患者术后门诊定期随访，术后未予以任何辅助治疗。 术后1月，tPSA=0.036；控尿恢复良好，术后未使用纸尿裤！ 术后6周，tPSA=0.003； 术后3月，tPSA=0.003。 术后4月，病情稳定，肿瘤控制好，生活质量得到明显改善，既排尿通畅，又控尿好。 术后1年，来复诊查tPSA=0.003，健康状况很好。 近年来，随着微创技术的进步，腹腔镜下前列腺癌根治术越来越流行。但是有些病例存在着各种增加手术难度的情况，包括：患者肥胖(BMI大于30)，前列腺体积大(大于50ml)，盆腔空间狭小，前列腺突向膀胱内生长，前列腺中叶大，手术前接受了新辅助内分泌治疗，有过TURP手术史等。对于这些复杂的前列腺癌病例，腹腔镜微创根治术仍然有很大的技术难度。对于这些复杂病例，主要难点在于前列腺体积大，耻骨后空间小，缝扎DVC难度大；牵拉前列腺活动度小，游离前列腺直肠间隙困难，同时前列腺突向膀胱内生长，切除前列腺时膀胱颈部缺损过大，容易损伤输尿管开口，不利于膀胱颈部与尿道的吻合，往往需要膀胱颈部重建。 本文分享的就是一例集合了上述多个因素的复杂的前列腺癌病例。该病例为肥胖患者(BMI=28.7)，前列腺体积较大(5.6cm*5.4cm*5.6cm)，盆腔空间狭小，且前列腺突向膀胱内生长。术中，我们仔细与精细操作，采用五孔法(5 Trocars)，行盆腔淋巴结活检，清除盆腔前列腺表面脂肪，顺利缝扎DVC，游离并完美保留了膀胱颈部，避免了膀胱颈部的重建。术中处理前列腺尖部并保留了足够长度的功能尿道，连续缝合吻合膀胱颈口与尿道，术中测漏示吻合满意。手术顺利，整个手术出血极少，无术中并发症。患者术后恢复顺利，无围手术期并发症。术后病理证实为局限性前列腺癌，盆腔淋巴结阴性，尖部与膀胱颈部切缘均阴性。拔除导尿管后，患者即刻恢复控尿，且排尿通畅。患者术后术后未予以任何辅助治疗。目前患者术后1年，病情稳定，肿瘤控制好，tPSA稳定在医院检测的最低值0.003，生活质量得到明显改善，既排尿通畅，又控尿好。 注：腹腔镜手术示意图来自英文书籍(Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery in Urology)。 |
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