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1.基金征缴 基本医疗保险实行统一征收和收支两条线管理，用人单位每月按湖南省医保局审核确定的缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，在职职工每月按本人月缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其本人工资中代扣代缴。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 在职职工和退休人员每人每年需缴纳120元的大病互助费。 注意：大病互助费在每个医保年度起始月份或参保人新参保时，由单位代收或本人按年一次性缴纳，中途停保不予退还。 2.基本医疗保险个人账户的构成及使用 基本医疗保险个人账户是根据城镇职工基本医疗保险政策设立，专门用于存储参保人员个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴费中按规定比例划入的资金，记录医疗消费情况的专用账户（省直医保卡）。 基本医疗保险个人账户主要由如下部分构成: ①在职职工本人缴纳的2%部分，全额划入个人账户； ②单位缴纳的基本医疗保险费按如下比例划入个人账户：45岁及以下的在职职工按本人缴费基数的0.7%划入；46岁及以上的在职职工按本人缴费基数的1.2%划入； 退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人账户，若本人基本退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度基本退休费的3.4%划入个人账户。 个人账户用于支付门诊医疗费和住院医疗费的个人自付部分，可在定点医院和定点药店的POS机上刷卡消费。基本医保个人账户余额会结转至下一年度。 注意：按照湖南省医保局相关规定，目前异地安置的退休人员可申请将基本医保个人账户资金转入本人医保卡金融子账户中(可取现)。 3.医保结算年度的时间确定 湖南省本级以自然年度作为基本医疗保险年度，即每年1月1日至12月31日止为一个医疗保险结算年度。 注意：住院时，是否需要在跨医疗保险年度时间办理出院结算后再住院以就诊医院医保科的信息为准，请在结算日之前向其咨询是否需要办理结算。 4.省直医保参保人员住院起付标准、基金支付比例及最高支付限额 参保人住院起付标准为： 三级医院900元，二级医院600元，一级医院300元。 注意：参保人医保年度内再次住院且医院等级相同的不再支付起付标准；医保年度内两次或多次住院以医院等级最高的一次确定起付标准。 参保人住院支付比例为： 起付标准以上至10000元，三级医院，统筹基金支付88%，个人自付12%；二级医院，统筹基金支付91%，个人支付9%；一级医院，统筹基金支付95%，个人支付5%。 10000元至160000元，三级医院，统筹基金支付92%，个人自付8%；二级医院，统筹基金支付95%，个人支付5%；一级医院，统筹基金支付96%，个人支付4%。 160000元至300000元，大病互助基金补助94%，个人自付6%。 退休人员自付比例为在职人员的60%。 目前省直医保住院医疗年度最高支付限额为30万元，30万元以上部分由个人自付。 注意：参保人年度住院30万元以上（即：参保人住院发生累计超过重大疾病补助最高支付限额以上）的医疗费用，基本医疗保险统筹基金、大病互助基金不再支付，由企业补充医疗保险按照一定的比例给予补助。 5.住院诊疗要求及费用报销方式 参保人员患病住院,必须到湖南省省本级或当地医保定点医疗机构就医诊疗。 湖南省内凭本人医保卡或身份证在联网结算医院住院就医，出院结算时支付个人自负部分即可，统筹列支部分由湖南省医保局直接结算或通过异地联网结算平台结算。 跨省异地就医需凭本人社会保障卡办理费用直接结算，社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证。 在未开通联网直接结算的定点医院就诊，需在出院后将《湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表》、《出院记录》、《出院诊断》、医疗发票原件、住院费用明细清单等报销资料交所在单位，由所在单位申报至省公司审核并录入医保系统后，提交至湖南省医保局核定拨付给个人。 注意：住院就诊时请务必告知医院医保科为湖南省直医保参保人员。 6.省直医保特殊病种的门诊补助待遇 特殊病种门诊补助是基本医疗保险对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的病种实行的门诊医疗费补助，简称“特门”。 特门病种包括恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎、精神分裂症、原发性血小板减少性紫癜、脑出血、垂体瘤、浸润性肺结核、克隆病、慢性再生障碍性贫血、泛发型银屑病、风湿性心脏病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、高血压、慢性心力衰竭、中枢神经系统脱髓鞘疾病、血友病、肺源性心脏病、多发性骨髓瘤、重症肌无力、多发性硬化症、肝豆状核变性、系统性硬化症、痴呆、癫痫、冠心病合并心梗、肝硬化、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、家庭病床（晚期癌症恶病质、植物人等）35种。 特门病种实行分类管理，按病种、病情严重程度以及是否有并发症等条件分为A、B、C、D、E、F六类（其中A类分重、中、轻三个等级），按不同的类型和等级设定不同的费用限额。限额内费用按比例进行支付，超出限额费用由参保人自付。 ①恶性肿瘤(放化疗)A类重型限额1600元/月，A类中型限额1200元/月，A类轻型限额800元/月；肾移植、肝移植术后抗排异治疗A类重型限额4000元/月，A类中型限额3500元/月，A类轻型限额2500元/月；尿毒症透析治疗A类重型限额5100元/月，A类中型限额4500元/月，A类轻型限额3800元/月。统筹基金支付比例为90%，个人自负10%； ②丙型肝炎治疗限额5400元/月，统筹基金支付比例退休人员为80%，在职职工为75%； ③其它特门疾病、恶性肿瘤及尿毒症（未做透析治疗）其他类别根据病情治疗限额分别为：B类416.67元/月，C类333.33元/月，D类250元/月，E类166.67元/月。统筹基金支付比例退休人员为80%，在职职工为75%。 ④精神分裂症根据病情治疗限额为：B类416.67元/月，C类333.33元/月，D类250元/月，E类166.67元/月，F类80元/月。统筹基金支付比例为100%，限额内无个人自付。 注意：特门补助是对部分慢性病种患者门诊医疗费用的补助，不是“补足”，有严格的病种范围和纳入标准，特门购药必须与特门病种及合并症相匹配，不得超范围购药，其中恶性肿瘤放化疗需严格按照诊疗计划在医院进行诊疗。 7.特门申报流程及费用报销方式 参保患者在规定时间内携带最新的（一年之内）病例资料及检查报告单复印件（医保科盖章）、2张1寸证件照，到湖南省医保局指定的长沙市内申报医院医保科填写特门审核表，由医院医保科整理后，统一上交湖南省医保局进行评审；参保患者如在长沙市区以外，则按照上述资料要求整理申报资料并填写特门审核表，经当地的二甲及以上公立定点医院医保科盖章后交所在单位，各单位汇总后上报省公司，由省公司统一上交湖南省医保局进行评审。 通过评审的特门人员在省内已开通联网结算的特门协议医药机构持本人身份证、特门专用病历本按月就诊购药，采取联网直接结算的方式，支付个人自付部分即可。特门人员在省内非联网结算特门协议医药机构就诊购药，于每月10日前将报销所需资料(发票、费用明细和处方)和《湖南省省本级特门医疗费用报销申请承诺书》交所在单位，由所在单位申报至省公司审核并录入医保系统后，提交至湖南省医保局核定拨付给个人。 注意：按照湖南省医保局要求，已开通联网结算特门延伸服务药店的地区，原则上不再接受特门中心报账。 责任编辑：刘炀 刘娟 |
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