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细菌性肝脓肿是临床相对较少见的感染性疾病。2型糖尿病患者由于代谢障碍及机体防御功能降低，易发生细菌性肝脓肿，因其症状体征不明显容易漏诊或延误诊治，且易并发其他部位感染，尽早完善相关检查确诊及有效控制血糖、适时穿刺引流、足量使用抗生素配合中医卫气营血辨证治疗能缩短疗程，提高疗效。笔者采用中西医结合治疗2型糖尿病合并细菌性肝脓肿1例，现介绍如下。 患者，男，64岁，因“发热2 d”于2016年3月18日入院。患者入院前2 d无明显诱因出现发热，体温最高达39 ℃，伴有寒战、畏寒、多汗、右上腹轻度疼痛，无胸闷憋气、无咳嗽咳痰、无尿频尿急尿痛、无腹痛腹泻，自服散利痛、连花清瘟胶囊，体温下降后又升高。既往糖尿病2年、高血压10余年、脑梗死2年，遗留左侧肢体无力，行走障碍，否认手术外伤史、输血史，否认药食过敏史。入院时体温：39.7 ℃，脉搏：110次/min，呼吸频率：22次/min，血压：145/85 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。急性病容，咽红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张,舌红，苔黄，脉浮数。血常规：WBC：15.7×109/L，HGB:143 g/L，PLT：226×109/L，N：88.6%，M：0.82×109/L，CRP<1.28 mg/L，PCT：1.09 ng/mL，HbA1c：6.2%，ALT:41.4 U/L，AST：51.30 U/L,GGT：61.60 U/L，TP：75.7 g/L，ALB：41.5 g/L，肌酐：70 μmol/L，腹部B超：肝右叶低回声包块（5.4 cm×4.3 cm，脓肿）。胸CT：双肺间质性改变；腹CT：肝右叶低密度影，脓肿。 西医诊断：（1）发热待查：肝脓肿；（2）肺炎；（3）2型糖尿病；（4）高血压；（5）陈旧性脑梗死。 中医诊断：肝痈（热毒蕴结证）。 给予盐酸莫西沙星口服，400 mg/次，1次/d；哌拉西林钠舒巴坦钠静脉滴注，5 mg/次，每8 h给药1次；血必净静脉滴注，50 mL/次，2次/d；阿卡波糖口服，50 mg/次，3次/d；甘精胰岛素注射液16 IU，每晚皮下注射；兰索拉唑静脉滴注，30 mg/次，2次/d；银翘散合小柴胡汤加减，处方：柴胡18 g，黄芩10 g，杏仁10 g，连翘20 g，蒲公英30 g，荆芥10 g，金银花10 g，竹叶10 g，桔梗12 g，薄荷6 g，生姜3 g，甘草3 g。1剂/d，水煎服。 治疗4 d后，患者仍间断发热，多次体温达39.3 ℃，但已无寒战、畏寒，伴大汗出，喘憋，口干，烦躁，便秘，舌红，苔黄燥，脉洪大。腹部增强CT：肝右叶多发脓肿。第5天予万古霉素静脉滴注，500 mg/次，每8 h给药1次；美罗培南静脉滴注，1000 mg/次，每8 h给药1次；白虎汤加味，处方：石膏30 g，知母10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，金银花10 g，连翘20 g，苍术10g，芦根15 g，石斛15 g，甘草3 g。1剂/d，水煎服。 第6日行脓肿穿刺引流，术后患者仍间断发热，最高体温38.5 ℃。第7日予美罗培南加静脉滴注，1000 mg/次，每6 h给药1次；万古霉素静脉滴注，1000 mg/次，每12 h给药1次；中药继服前方，第10日患者体温明显降低，最高37.7 ℃，患者乏力，纳差，小便短赤，舌绛红少苔，脉浮数，予竹叶石膏汤合清营汤加减，处方：柴胡18 g，黄芩10 g，知母20 g，牡丹皮6 g，石膏30 g，生地黄10 g，杏仁10g，连翘20 g，蒲公英30 g，荆芥10 g，金银花10 g，淡竹叶10 g，桔梗12 g，甘草3 g。1剂/d，水煎服。穿刺引流术后7 d引流液多次培养无细菌,复查CT肝右叶多发低密度影较前减小，ALT:23.7 U/L，AST:12 U/L，肌酐136.5 μmol/L,WBC:19.36×109/L，N：86.6%,因万古霉素有肾毒性，现患肌酐水平高于正常，故停用万古霉素，继续给予美罗培南静脉滴注，1000 mg/次，每8 h给药1次。患者仍乏力，纳差，口干，小便短赤，舌绛红无苔，脉细数，考虑疾病后期热盛伤阴，给予青蒿鳖甲汤加味，处方：青蒿10 g，鳖甲10 g，知母20 g，生地黄20 g，太子参10 g，天花粉20 g，麦冬30 g，天冬30 g，石斛10 g，茯苓20 g，白术10 g，甘草3 g。1剂/d，水煎服。口服7剂，患者舌红有苔，脉浮滑。继前抗炎，对症治疗2周后患者不再发热，肌酐：119.10 μmol/L，WBC:10.9×109/L，N：80.2%，CT：肝右叶多发低密度影较前减小,此时引流液甚少，拔出引流管，继予抗炎治疗。 第24天患者出院社区治疗，予厄他培南静脉滴注，1 g/次，1次/d。口服沙参麦门冬汤、益胃汤等调理2周后痊愈，随访至今无复发。 细菌性肝脓肿是细菌进入肝脏，引起局部、全身炎症反应和肝实质病灶坏死液化形成脓腔，占肝脓肿发病率的80%，保守治疗病程较长，严重时可危及生命。2型糖尿病患者由于代谢障碍和机体细胞免疫和体液免疫功能下降，易发生细菌性肝脓肿，其患细菌性肝脓肿的风险是非糖尿病患者的7.75倍[1]，因其常合并血管和神经病变，机体疼痛敏感性下降，局部症状、体征不典型，加之多伴有其他系统疾患，易掩盖细菌性肝脓肿症状，常表现为不明原因的发热，因此常延误诊治或是漏诊[2-3]。随着超声、CT、核磁共振等影像技术的发展，肝脓肿的诊断已日趋成熟，CT诊断肝脓肿的敏感性可达到98%[4]。因此临床对于不明原因发热的糖尿病患者，应尽早联合影像学检查明确是否有肝脓肿存在。 化脓性疾病多为弛张热，但也有文献报道肝脓肿可表现为间歇热[3]，本例患者即表现为间歇热，结合其心率呼吸增快，肝功能受损，符合脓毒症的诊断。根据脓毒症“菌、毒、炎”并治的治疗原则，给予血必净拮抗内毒素、抑制炎症因子的产生、调节机体免疫功能[5]，避免造成肾、肺等多器官功能不全。脓毒症的治疗强调有明确感染灶的要尽早清除感染病灶，对于肝脓肿患者，可结合其病程，B超和CT检查，脓肿完全液化及时行穿刺抽吸或穿刺引流脓液有利于病情的控制与机体恢复。另外及时足量有效的抗生素是控制感染的关键，在无药敏结果前可经验性使用抗生素，待血培养或脓液药敏结果回报后再依据换用敏感抗生素，但并非所有培养均能检出细菌。既往文献报道均一致认为肝脓肿、糖尿病合并细菌性肝脓肿最常见的致病菌为肺炎克雷伯杆菌，其次是大肠埃稀菌[6-7]，多选用第三代头孢菌素类及碳青酶烯类、喹诺酮类抗生素。本例患者入院时经验性给予β内酰胺类及喹诺酮类抗G-、G 菌及厌氧菌，虽未培养出致病菌，但患者一直高热，故换用碳青酶烯类及糖肽类，且用量较大，方有效控制炎症，患者不再出现高热。高糖环境利于细菌滋生；2型糖尿病合并肝脓肿的治疗，血糖控制也是关键，该患者治疗期间一直给予阿卡波糖及甘精胰岛素注射液控制血糖，血糖控制良好。且2型糖尿病合并肝脓肿患者较单纯肝脓肿的患者更容易出现低蛋白血症，治疗期间营养支持，及时纠正水、电解质紊乱有利于疾病恢复。 细菌性肝脓肿属中医“肝痈”范畴，瘀毒湿热是细菌性肝脓肿的主要致病因素。本案根据患者临床表现，疾病进展采用卫气营血辨证组方用药。初期正气内存，正邪相争，邪在卫表，患者恶寒发热，但其发热重，恶寒轻，邪有入里之趋势，故给予银翘散和小柴胡汤清热解毒，和解少阳。但未能阻止疾病进展，邪气入里化热出现大热、大汗、烦渴、脉洪大等气分热盛之症，更方为白虎汤加味清气分热，且方中保留金银花、连翘清热消痈，柴胡使药物直达病所，为引经药。但湿热互结，瘀毒内阻不得出，最终肉烂肌腐而成脓肿，患者发热、乏力，纳差，小便短赤，舌绛红少苔，脉浮数，正邪搏结于气营之间，叶氏云“入营犹可透热转气”，但患者此时正气已虚，故给予清营汤合竹叶石膏汤清营解毒，透热养阴，益气生津，使脓出邪散正气复，阻止病邪入血分。用药方面，在脓未完全溃散排出之前一直用金银花、连翘，柴胡；连翘为“疮家圣药”，能清热解毒、消痈散节，加金银花增强其清热解毒、消痈之功，脓未成时助脓液形成，脓成则助其溃散排出；柴胡入肝胆经，和解退热，疏肝解郁并引药直达病所。长期热盛后阴伤，后期给予青蒿鳖甲汤清余热的同时滋阴，胃气复而疾病愈。 2型糖尿病合并肝脓肿的诊治，根据临床表现，实验室指标结合影像学检查及早确诊，有效控制血糖、适时地穿刺引流、合理足量应用抗菌药物，结合卫气营血辨证口服中药等中西医结合的治疗方法能缩短病程，提高疗效。 参考文献 [1] 刘坤，林斌，汪启乐，等.细菌性肝脓肿影响因素分析[J].肝胆外科杂志，2012，20(1)：40-42. [2] 马杰，彭心宇，吴向未，等.2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特征研究[J].中国全科医学，2014，17(34)：4093-4095. [3] 肖红菊，申晓东，翟永志，等.以不明原因发热为表现的细菌性肝脓肿96例临床病例分析[J].解放军医学院学报，2014，35(12)：1185-1187. [4] 史爱道，袁宏浦.64层螺旋CT诊断肝脓肿的临床应用价值[J].影像学杂志，2014，24(1)：148-149. [5] 方勤，蒋刚健，陈鑫.血必净注射液对急性脓毒症患者Th1/2、内毒素及免疫因子影响研究[J].中国生化药物杂志，2015，35（5）：130-133. [6] 李美琳，王仲，杜铁宽，等.肝脓肿临床特点及抗菌药物的治疗策略（附58例分析）[J].临床误诊误治，2014，27(1)：77-79. [7] 李晓晶，汪波，熊辉.糖尿病合并肝脓肿的临床特点及其感染细菌分布[J].中国临床药理学杂志，2015，31(3)：232-234. （收稿日期：2016-06-23 编辑：蒋凯彪） |
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