作 者:刘兆杰 天津市天津医院 骨盆后环对骨盆环的稳定作用占60%,其受到旋转和垂直暴力一旦发生骨折,必须精确复位固定以恢复骨盆的稳定性。骨盆后环骨折的复位和固定技术,是创伤骨科高大上的技术之一,在本文中,刘兆杰教授针对骨盆后环骨折的手术固定,制定了一套全面精美的套餐,供大家细细品鉴。 重点一:骨盆后环骨折的特点 骨盆后环骨折的受伤机制有旋转暴力损伤和垂直暴力损伤(图1)。无移位的骨盆后环骨折,很难通过X光检查发现。移位的耻骨支骨折提示极有可能存在骨盆后环骨折,需行CT检查。 图1 骨盆后环损伤机制 重点二:骨盆后环骨折分类 ➤ 髂骨骨折 ➤ 骶髂关节脱位: 经髂骨翼的骶髂关节脱位 骶髂关节脱位 经骶骨翼的骶髂关节脱位 ➤ 骶骨骨折: 纵行、横行、斜行、U型、H型 重点三:不稳定型骨盆后环骨折 ➤ 旋转不稳定型 前后或侧方暴力所致,当X线检查结果出现耻骨联合分离大于2.5cm,或骶骨外侧和坐骨棘的撕脱骨折时,提示存在骨盆旋转不稳定,必须行CT检查以防漏诊。 ➤ 垂直不稳定型 垂直剪切力所致。 重点四:不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤 当骶骨骨折移位>10mm时,可造成骨盆后环不稳定,称为不稳定型骶骨骨折(图2)。 当不稳定型骶骨骨折的骨折线向上延伸累及腰骶结合部(L5/S1椎间盘、关节突关节)时,可导致脊柱骨盆连接不稳定。 图2 不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤 重点五:骨盆后环骨折的治疗目的 ➤ 完整性: 恢复骨盆环结构的完整性 ➤ 稳定性: 重建骨盆环结构的稳定性,保证脊柱骨盆之间的有效连接 ➤ 解剖关系: 恢复骶髂关节的正常对合关系 ➤ 功能预后: 恢复神经根通道的容积,为损伤的神经提供解剖学方面的恢复基础 重点六:骨盆后环骨折复位质量评价指标 根据骨盆正位、入口位和出口位X线片对骨折复位治疗进行评价(图3) ➤ 解剖复位: 三个X线片位置均达到解剖对位 ➤ 复位满意: 任一X线片垂直和(或)水平移位残留畸形小于1cm和(或)旋转畸形小于15° ➤ 复位不满意: 垂直或水平移位残留畸形大于1cm和(或)旋转畸形大于15° 图3 骨盆后环骨折复位要求 重点七:骶髂螺钉 ➤ 适应证: 不稳定型骨盆后环骨折 骶髂关节脱位 脊柱骨盆分离 骶骨完全骨折±骨盆环不稳定 耻骨联合固定后骶骨骨折存在间隙 ➤ 禁忌证: 延迟固定 严重骶骨畸形 过度肥胖 骶骨水平面骨折 手术技巧: ◈ (1)如患者因骨折脱位等原因,导致无法置入骶髂螺钉,可采用小切口有限切开进行复位后再置入螺钉(图4)。 图4 有限切开复位骶髂关节脱位 ◈ (2)骶髂关节脱位,置钉方向要垂直于骶髂关节面;骶骨骨折,置钉方向要垂直于骶骨骨折线(图5、6)。 图5 骶髂螺钉固定示意图 ◈ (3)累及骶孔的II区骨折,采用全螺纹固定,避免过度加压。 ◈ (4)采用半螺纹螺钉进行加压时,螺纹一定要全部越过骨折线达到对侧骨块,才能达到加压效果。 ◈ (5)推荐采用S1位置1枚螺钉固定即可,如术者对稳定性持有疑问,则可对S1、S2均采用1枚螺钉固定。 图6 骶髂螺钉固定 重点八:前路骶髂关节钢板 ➤ 适应证: 骶髂关节损伤合并髂骨翼骨折(新月形骨折) 陈旧骶髂关节损伤或骶髂关节损伤需直视下复位 ➤ 禁忌证: I区粉碎性骨折,II、III区骨折 该技术具有以下特点: (1)直视下解剖复位 采用髂窝入路,配合Schanz钉,或者在骨折线两侧打入复位螺钉进行复位固定(图7)。 (2)可同期处理前环骨折 (3)利用植骨完成融合操作 (4)减少术中射线辐射 图7 前路复位技巧 重点九:后路钢板 ➤ 适应证: 严重骶骨粉碎性骨折,不稳定型骶骨纵行骨折。 ➤ 禁忌证: 创伤性脊柱骨盆分离、髂后上棘周围骨折慎用。 ➤ 手术技术: 手术采用后路小切口,钢板从皮下穿过到达对侧,如穿过中间骶骨棘突时有明显阻挡,可在正中做小切口咬除棘突即可。 ➤ 优点: 切口小,操作简便,神经血管损伤可能性小。 ➤ 缺点: 抗剪切力较差,术后可能出现仰卧时腰骶部压痛不适症状。 图8 后路钢板固定示意图 重点十:骶骨棒 骶骨棒可产生向内侧的横向加压作用(图9) ➤ 适应证: 骶骨纵行骨折 骶髂关节分离 ➤ 禁忌证: 髂骨翼骨折,双侧骶髂关节脱位,累及骶孔及中央骶管区的骨折 图9 骶骨棒固定示意图 重点十一:骶骨骨折合并腰骶结合部损伤 针对单侧不稳定型骶骨I、II区骨折合并腰骶结合部损伤,可采用经腰椎椎弓根骨盆后方腰骶支撑固定(三角固定术,图10),该技术通过L5椎弓根置入椎弓根螺钉,髂骨翼拧入固定螺钉,两者之间通过连接棒连接固定,再打入骶髂螺钉,实现三角固定。但是该技术采用单侧固定,可能会造成L5-S1椎间盘受力不均加速退变,患者会出现腰骶部僵硬不适感。 图10 三角固定术 重点十二:髂腰固定 适用于创伤性脊柱骨盆分离(骶骨H或U型骨折) ➤ 可实现脊柱骨盆直接固定: 模拟了腰椎-骶髂关节-髋臼的应力传导,更符合生物力学,有效地稳定了骨盆后环及腰骶结合部。 ➤ 起到了复位和固定双重作用: 尤其适用于牵引后效果不佳的Tile C型损伤。 ➤ 形成了稳定的三围互锁固定: 可于多平面实现三维互锁坚强固定,允许早期负重活动。 图11 髂腰固定示意图 总结 骨盆后环骨折不管采取何种固定方式,满意的复位是最根本的基础。手术时达到最佳的复位程度,选择最优化的固定模式,选择术者最熟练的手术方案,这样才能将手术效能发挥到最大。 |
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来自: martinbigbird > 《骨盆》