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伤寒论解索 第99、100、101条 台儿庄区中医院 张可 第99条 原文：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 解索： 本条讲太阳病转属少阳病的证治。 病人患太阳伤寒四五日没有痊愈，发展转属为少阳病。少阳郁滞，阳气欲升发以通少阳而不得，郁而化热，故“身热”。少阳郁滞，阳气不得宣展敷布，机体不得温煦，故“恶风”。颈项两侧为少阳经脉循行之处，少阳郁滞，经脉不畅，故“颈项强”。两胁亦为少阳经脉循行之处，故“胁下满”。气血不足，肌肉四肢失于温煦，故“手足温”。少阳郁热伤津，故“渴”。方取小柴胡汤。 小柴胡汤的应用指征：发热，恶风，颈项强，胁下满，手足温，口渴。 对于本条的认识，多数医家认为本证为太阳少阳合病，我认为值得商榷。本证属于少阳病，少阳病为半表半里之病，半表半里仍有偏于半表和偏于半里之异。如果伴有“身热恶风、颈项强、胁下满”等外部经络的病变即为偏于半表，如果伴有“心烦喜呕、不欲饮食”等内部脏腑的病变即为偏于半里。偏于半表是以少阳经病变为主，偏于半里是以少阳腑病变为主。本条所述即是少阳病偏于半表之证，少阳郁滞会影响到表里多种气化功能失常，本条所述症状并不是太阳病所致，而是少阳郁滞所致，因此按照少阳病施治。 关于“身热恶风”，提示少阴病的发热类型除了“往来寒热、发作有时”外，尚可以出现发热、恶风同时持续存在，不能因为没有往来寒热而否定了少阳病。 关于“颈项强”，是指颈项两侧强硬不适，而颈项两侧恰恰是少阳经脉循行所主之处。有位医家认为仲景“颈项强”就是指脖子两侧经脉阻滞，他有一个经验，用手掐一掐脖子两侧，如果一掐脖子两侧疼痛，就是少阳郁滞，可用柴胡剂。客观地讲，少阳比太阳更深一个层面，少阳经气郁滞，阳气升发布散不及，太阳之气因而不足，经脉失养，也可能出现项背不适，但只有出现脖子两侧的病变才能确定是少阳病。 关于“手足温”，太阳病应该手足热，此处虽有发热而手足不热，说明气血不足，也是太阳病和少阳病的重要区别。 第100条 原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。 解索： 本条讲小建中汤和小柴胡汤的区别和联系。 寸口上部脉涩即“阳脉涩”，提示营卫之气升发不足。寸口下部脉弦即“阴脉弦”，提示里有虚寒凝滞或者少阳木气郁滞。 如果“阴脉弦”是由里气虚寒引起，在里气血不足、寒凝经脉则腹中挛急疼痛，气血亏虚、向上向外升发不足则阳脉涩。此时应当温中散寒、营卫双补、通达血脉、发越气血，方用小建中汤，以饴糖补营气，以芍药通达布散营气，以桂枝散寒、发越卫气、鼓动气血，如此虚寒得以温补、气血得以布散，经脉通畅而疼痛自止。桂枝汤主要是发越营卫于肌表，解决的是肌表的问题，加芍药后，则使气机作用在里，从脾胃开始，自内而外逐渐疏通营卫，解决的是脾胃在里营卫的问题；加饴糖是补益气血。 如果“阴脉弦”是由少阳郁滞引起，木病克土则腹中疼痛，少阳郁滞，道路不通，气血升发受阻则阳脉涩。此时应疏通少阳，方用小柴胡汤，似乎以小柴胡汤去黄芩加芍药更好。 小建中汤的应用指征：阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。 小柴胡汤的应用指征：阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。 小建中汤和理中汤相比，小建中汤是补益营卫且通达营卫经脉，偏重于营卫不通，表现为营卫亏虚，还没有到典型的气血亏虚的程度，为气血失于布散，由于营气失于布散，常有燥象。而理中汤是温补脾阳、温化寒湿，偏重于脾胃亏虚、气血不足，为气血失于化生，由于水饮失于温化，常有湿象。理中汤证比小建中汤证亏虚要重。 第101条 原文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 解索： 本条讲小柴胡汤运用的原则。 风寒邪气侵袭人体，病人有少阳柴胡证的表现，只要见到一个症状符合少阳柴胡证就是少阳病，不必所有少阳病症状都有。 凡是少阳柴胡证如果误用下法，虽然耗伤气血，但是柴胡证仍在的，可以用柴胡汤，由于气血不足，人体需要先积蓄气血而后祛邪外出、恢复少阳气化，表现为战汗而解。 少阳病是脏腑以外体表以内这一大区域的不通畅，所谓半表半里，极易外连表内连里，病位所涉面极广，影响到脏腑内外多种气化功能，症状多而复杂，因此具体到某一个病人时，辨别少阳病不需要所有症状都出现，只要有一个或多个能够体现少阳郁滞的症状就可以确定为少阳病。不过还是要综合分析，尤其是难以辨别的病证更要反复推敲。另外，即使确定有少阳病，也不能均取小柴胡汤原方，有时需要随证加减变化。
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