|
医圣张仲景之目诊初探 作者：湖北中医学院 黄志杰先生 仲景先师在长期的医疗实践中，对目诊积累了丰富的经验。其目诊包括望目神、目的外形、动态、颜色及目的排出物；问目的视觉等。目与脏腑、经络、气血津液密切相关，临证诊目至为重要。笔者结合教学和临床医疗，对仲景目诊作以初步探讨。 目诊内容 一目的望诊 （一）望目的外形和形态 1、眼斜：即眉毛下垂，眼裂扩大，闭目时患侧要求转向上外方，露出角膜下的白色巩膜。如中风病，体内气血虚衰，偶感风寒邪气，深入而不泄。受邪之侧，经络痹阻，气血运行不畅，经脉失养，故经络不用而缓。无邪之处，气血倘能运行，相对反间拘急，牵拉患侧松弛之肌肉经脉，出现口眼㖞斜。即《金匮要略中风历节病篇》(以下只注篇名）所说：“经脉空虚，贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂”。 2、直视：即上下眼睑不能闭合，眼球不能转动，目睛直盯一个方向。为体内精血津液亏损，目失所养（《伤寒论》6、88、215条，以下只注条数）；外感风寒病毒之邪，经脉阻滞（《脏腑经络先后病篇》）所致。直视为病情危重之征，故又有“目正圆（直视）者痉，不治”之说。 3、目肿：即上下眼睑凸起，仲景比喻为“目窠上微肿，如卧蚕起伏”，“目下有卧蚕”状。为水湿潴留所致。如风（湿）之邪袭表，上先受之，为水湿潴留胸颈以上；脾阳虚衰，运化失职，水湿阻滞脾络（目下为胃经所过，脾脏所主），水湿随经上犯，即可出现目肿。 4、目瞑：瞑，《说文解字》：“翕目也”，《辞海》“闭上眼睛”。如果伤寒病至少阴，阴胜格阳，出现“但欲寐”（281条，闭目昏睡，唤之即醒），即恽铁樵所说：“阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐”。《内经》亦有“阳尽阴胜则目瞑”之说。伤寒太阳病日久，邪郁遏太甚，服麻黄汤后，正气借药房逐邪外出，阳郁于表，亦可出现闭目畏光（46条）。 目瞑，亦指视物昏花。《集韵》及《金匮要略心典》都释为“目不明也”。虚痨病肝脾血虚，目失濡养，可出现此证。不可不辨。目不明以证本属问诊，为与闭目证鉴别在此一并讨论。 5、目不得闭：指当睡眠时，不得闭目入睡。如狐惑病，因湿热内扰，湿盛则昏沉欲睡，但又因热扰则心神不宁，目不能闭，卧起不安，不能入睡。 6、目瞤：瞤《说文解字》：“目动也”，即《辞海》：“眼皮跳动”。此证多为风邪所犯。风性主动，风邪上犯，眼皮跳动。如《五脏风寒积聚病篇》所说：“肝中风者，头目瞤”。 （二）望目内排出物 1、目出血：《伤寒论》294条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。其目出血是因伤寒病至少阴，阳气已衰微，再误发其汗，则即伤阳气，复竭其阴，更动其血，逼血上行所致。 2、目出泪：《痰饮咳嗽病篇》：“膈上病痰，喘满咳吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出”。其目泪是因饮发于内，寒束于表，阳气不得宣通，咳吐用力，阳气外伸，泪水随之外出。 （三）望目各部位的颜色： 1、望目色：主要望眼胞，眼球之黑眼（眼膜）、白眼（巩膜），目眦等处的颜色。临证望目色对诊察疾病、指导治疗、判断预后至为重要。《内经》明确指出：“视其目色，以知病之存亡”，“视目之五色，以知五脏而决死生”，望眼胞（眼睑）的颜色：正常眼胞颜色和面部其它部分一样红润光泽，病态可见青，黑等色。阴毒病（《百合狐惑阴阳毒病篇》）、黑疸病（《黄疸病篇》）出现“目青”，均为淤血阻滞脉络所致。虚痨病（《血痹虚痨病篇》）内有干血，精血不能外荣可出现“两目黯黑”。 2、望巩膜颜色：正常巩膜为白色，俗称“白眼”。病中可见红，黄等色。外感风邪引起的痉病（《痉湿喝病篇》），郁热上蒸，影响于肺，肺主气，“气为精之白眼”，故痉病目赤为巩膜变赤。 巩膜色变黄，为黄疸病的主要标志之一。《内经》有“目黄者曰黄疸”的记载。如熏黄色者为脾虚湿滞所致（100、260条）；如桔子色者为湿热内蕴所致（261、234条）。 3、望角膜颜色：正常角膜为黑色，俗称“黑眼”。狐惑病脓成时出现“目赤如鸠眼”，（《百合狐惑阴阳毒病篇》）。鸠，指斑鸠，角膜色赤。肝主筋，“筋之精为黑眼”，血中之热随肝经上注于目，故狐惑病目赤为角膜变赤。此证与西医“眼、口、生殖器三联综合证”，出现虹膜睫状体炎、角膜炎、毛细血管充血、角膜变赤之类似症状。 4、望目眦颜色：眦为上下眼睑交接处，俗称“眼角”。靠近鼻侧呈钝角，为大眦（内眦）；靠近颞侧呈锐角，称小眦（外眦），两目共内外四眦。狐惑病脓成时，淤血阻滞脉络，出现“四眦黑”。 二目的问诊 目的问诊主要是了解目的视觉情况。如病态时可出现目眩，目中生花，目中不了了，目不识人等病证。目眩，《说文解字》：“目无常主也”。即视物摇晃旋转不定。《金匮要略心典》解释为：“目眩转而乍见玄黑也”。目眩的出现，或因肝阳上亢，热邪随肝经上犯于目（264条）；或因阳虚水动，水气上逆（165条）；或因精血亏少，目失所养（《血痹虚劳病篇》）所致。“目不识人”（391条），为眼前出现似火花闪烁；“目中不了了”（254条），为目睛昏花，视物不清。均为邪热灼伤精血津液，目睛失养所致。“目不识人”（217条），说明病已影响到心神，为热极津枯之危候。 目诊机理讨论 目位于头，《素问脉要精微论》说：“头者，精明之府也”。其生理功能是“视万物”，“审长短”，“辨五色”。《灵枢 大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目，而和之精”。（《荀子》：“精，目之明”）。精之窠为眼，骨（肾）之精为瞳子，筋（肝）之精为黑眼，血（心）之精为络，气（肺）之精为白眼，肌肉（脾）之精为约束”。《灵枢五癃津液别篇》说：“五脏六腑之津液，尽上注于目”。《灵枢 邪气脏腑病形篇》说：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于目而为之睛”。由此可见，目与脏腑、经络、气血津液关系密切。目能发挥正常生理功能要靠心神的支配（《灵枢大惑论》：“目者，心之使也”），肝血的滋养（《素问 五脏生成篇》：“肝受血则能视”）津液的濡润。只有脏腑经络功能正常，气血津液充足，目的形态、颜色，功能才能正常，目神充沛。反之，脏腑经络受邪，阴阳失调，气血津液代谢紊乱，目就会出现相应的改变，所以目诊不仅能诊察目的局部变化，而且是诊察全身性疾病的重要环节。 |
|
|
