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夏盼盼 节译 孙育民 审校 黄少华 编辑 尽管永久性希氏束起搏早在20年前就被提出，但近年来才受到更多的关注与应用，专用工具的应用使其植入过程更加简化。然而其程控系统的完善仍是一项重要挑战，因为希氏束起搏可能有特殊配置，其参数的设置需要特别注意而不同于目前的植入脉冲发生器。接下来阐述希氏束起搏（HBP）程控的实用性建议，实现最佳治疗，保证病人的安全。 不同的植入式脉冲发生器（IPG）和导线配置的选择取决于：（1）HBP的目的，（2）备用心室导线的存在，（3）基础心脏节律—见表1。HBP可用于右室起搏的替代治疗，双室起搏的替代治疗（如在冠状窦导线植入失败时或在心衰患者中优化房室间期过长），也可用于希氏束优化心脏再同步化治疗（His-optimized CRT）。HBP可能仅部分纠正束支阻滞（BBB），心室起搏通过激动延迟区域提高同步性。在选择性HBP未能纠正BBB的情况下，通过固有传导系统激动的波阵和心室起搏的波阵融合使心室激动尽可能同步，即His-optimized CRT，即使在某些完全性房室传导阻滞的病人中亦可应用（比如房室结消融后）。 表1 不同起搏装置类型和HBP设置  HBP程控参数设置总结见于表2。起搏模式取决于IPG类型及His导线连接位置。如果His导线连接于心室，需考虑到希氏束-心室传导引起的心室激动潜伏期，并且需要相应地缩短房室间期（AVI）。 1His导线连接于右室 适用于以下几方面：（1）永久性房颤或房扑安装单腔系统；（2）窦性节律植入双腔装置（心房 His导线）；（3）CRT装置（右房 His 左室）。 2起搏模式 在双腔系统（心房 His导线置于心室），如果为了鼓励自身传导，尽管可能延长PR间期，可以转换为DDD（R）模式或心室起搏管理，如AAI（R）/DDD（R）模式、房室滞后、DDI（R）模式。在双室起搏系统（心房 His导线位于右室 LV），如果需要左室起搏（备用起搏或用于His-optimized CRT），ADI（R）/DDD（R）和AAI（R）/DDD（R）分别不能置于百多力和美敦力装置，这些模式仅适用于起搏来源于右室时。 3AVI设置 当HBP用于替代右室或双室起搏时，应设置固定的起搏AVI，其值应该大于His起搏-右室感知间期，通常为80-100ms。然而，应该避免长AVI（如>180ms），以及AAI/DDD模式或房室滞后作用，因为这些在His起搏间歇性失夺获的情况下可以导致His起搏发生在T波升支上。例如，在以感知频率为120次/min（500ms）起搏时，若起搏AVI为200ms，那么VA间期为300ms，在His起搏间歇性失夺获的情况下，将会发生AP-VP-AP连续事件，这时存在His起搏发生于T波升支的风险。如果His起搏失夺获持续存在，而上述的情况会发生短AP-VS间期（通常为80-100ms）和较长的VA间期（400ms左右）。 当HBP用于His-optimized-CRT时，应该设置固定的短AVI，与HV间期大致一致，通常为30-60ms（大多数厂家最小的可设置间期为30ms）。最佳的AVI设置也取决于心室夺获潜伏期，需要根据其他的指标如心电图上QRS宽度和形态进一步评估。 4感知 感知是His导线连接右室时的一个重要问题。心室电图振幅可能较低，因为低频远场心室信号被滤过。另外，可能会发生心房或His电位过感知，这对完全性房室传导阻滞患者可能造成致命性危害。单腔起搏器可以设置为AAI（R），可设置为更高的感知灵敏度（如0.25mv）。否则，可以设置成自动感知灵敏度。在自动感知灵敏度时，最高的感知灵敏度在0.3mv（雅培）-0.5mv（百多力）之间。 5His导线在左室 在植入CRT患者中，His导线通常连接于左室，而右室导线连接于右室用于心室感知和备用起搏。在美敦力和Microport的设备中，左室端口不用于心室感知，可以设置为仅右室通道频率感知，而目前却是两个通道感知。这种配置可以将His导线设置为扩展的双极起搏，这样夺获阈值将会降低。然而在CRT中左室导线在右室时，只有左室导线可以进行双极起搏。 6夺获管理法则 右室夺获管理法则是基于诱发电位的检测，这在选择性HBP中是不存在的。在非选择性HBP时，该法则产生心肌阈值。其特点是处于失活状态或设置为监测。 7心室安全起搏 短AP-VS间期几乎总是落入心室安全起搏（VSP）窗内，VSP多在64ms（雅培）-110ms（美敦力）之间，这在VSP窗结束时会诱发心室起搏，产生假性融合波。尽管这对患者无害，但会造成不必要的耗电，可以考虑关闭这一功能。然而，需要通过设置最大的心房单极输出和最大的右室感知灵敏度检测房室干扰的风险。 8起搏仅来源于LV（His） 这样可以避免不必要的右室起搏（在后备心室起搏不必要时），右室导线只作为心室感知或用于ICD治疗。一个潜在的问题是如果His起搏到右室感知间期>心室空白期，会出现R波重复计数。这可能是由于延长的HV间期或未纠正的RBBB所致。所以心室起搏后心室空白期应设置为>200ms（目前大多数装置是默认设置的）。但是应避免心室感知后过长的心室空白期，以避免室颤时感知不良。 9CRT优化法则 在CRT装置，当His导线连接于任一心室时，优化房室及心室间延迟的功能为失活状态，因为这些功能不适用于HBP，并且可能导致不恰当间期。例如，美敦力AdaptivCRT法则基于远场P波间期或固有房室传导延迟自动调整AVI。 10诊断功能 美敦力EffectivCRT诊断法则根据心腔内电图描记起搏钉后的最初负偏差评估左室夺获。在选择性His夺获，该法则提示为无效夺获（因为在电图描记上，初始为等电位线），在非选择性His夺获中视为有效夺获。 11植入式心脏复律除颤器（ICD）注意事项 应值得注意的是，在ICD中，如果His导线在心房，双腔节律鉴别法则应设置为关闭状态，否则如果His导线感知到心室电图时，会将真正的室性心动过速误诊为交界性心动过速。如果His导线不能感知心室电图，所有室上速会被识别为室速，因为满足V>A标准。单腔法则，如突发性、稳定性、形态匹配，可以用于节律鉴别。 表2 HBP程控参数设置总结 第16期 文献来源：Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e006816. DOI: 10.1161/CIRCEP.118.006816 |
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