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第二节胸痹心痛 常见病、多发病，注意掌握！ 考点四: 胸痹心痛与真心痛, 胸痹心痛与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断 考点击破 1.胸痹心痛与真心痛的鉴别诊断 胸痹心痛: 指胸部闷痛, 甚则胸痛彻背, 短气, 喘息不得卧为主症的一种疾病, 轻者仅感胸闷如室, 呼吸欠畅, 重者则有胸痛, 严重者心痛彻背, 背痛彻心。 真心痛:乃胸痹的进一步发展, 症见心痛剧烈, 甚则持续不解, 伴有汗出, 肢冷 ,面白,唇紫, 手足青至节, 脉微细或结代等危重证候。 2.胸痹心痛与胃痛,胁痛,悬饮的鉴别诊断 (1) 胸痹心痛是指胸部闷痛, 甚则胸痛彻背, 短气 , 喘息不得卧为主症的一种疾病, 轻者仅 感胸闷如窒, 呼吸欠畅, 重者则有胸痛, 严重者心痛彻背, 背痛彻心。 (2)胸痹心痛与胃痛的近似点 心在胃上,胃在心下,故有胃脘当心而痛之称,胸痹之不典型者, 其疼痛可在胃脘部, 而易与胃脘痛混淆。 1)胸痹心痛以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息, 服药常可缓解。 2) 胃脘痛与饮食有关, 以胀痛为主, 局部有压痛, 持续时间较长, 多伴有嗳气, 呃逆, 泛吐酸水或清涎等脾胃证候, 可予以鉴别。 (3) 胸痹心痛与胁痛 与胃痛类似,胸痹不典型者,其疼痛可在胁部,但胁痛以一侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主,伴有口苦,目眩等症。 (4)胸痹心痛与悬饮 相同点为二者均有胸痛。 1) 胸痹心痛当胸闷痛, 并可向左肩或左臂内侧等部位放射, 常因受寒, 饱餐, 情绪激动, 劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。 2) 悬饮胁肋胀痛, 持续不减。 多伴有咳唾转侧, 呼吸时疼痛加重, 并有咳嗽, 咳痰等肺证候 孝点五: 胸痹心痛与心悸的转化 心悸日久不愈或失治误治,气滞,血淤,痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉或心阳不足,胸阳失运,气虚运行失畅,痹遏胸阳,阻滞心脉,发展为胸痹。 考点六: 胸痹的预防调摄 一般本病不可太劳累,忌烟酒,发病期应卧床休息。 考点七: 胸痹心痛的临证备要 1.胸痹治疗应以通为补,通补结合 其“通' 法包括芳香温通法,宣痹通阳法,活血通络法，补'法包括补气血法,温肾阳法。临床证明,通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则,应通补结合,或交替应用。 2.活血化瘀法的应用 活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径,但切不可不辨证施治,一味地活血化瘀, 临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气, 养阴,化痰, 理气之品, 辨证配伍用药 同时必须注意有无出血倾向或征象, 一旦发现, 立即停用, 并予相应处理。 3.芳香温通药的应用 寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一, 临床采用芳香走窜、温通 行气类中药, 如桂心, 干姜, 吴茱萸, 麝香, 细辛, 蜀椒, 丁香, 木香, 安息香, 苏合香油等。 考点点拨 此考点为2017年新增考点,注意活血化瘀法和芳香温通法在胸痹心痛中的应用 真枪实练 1.胸痛彻背, 感寒痛甚, 伴胸闷心悸, 舌苔白腻, 脉细, 治法宜用 A.理气宽胸,通络止痛 B.宣痹通阳,行气散寒 C.活血化瘀,温经止痛 D.理气活血,温经散寒 E.辛温通阳,开痹散寒 答案与解析: E 诸阳受气于胸中而转行于背, 寒邪内侵致使阳气不运, 气机阻痹, 故见胸痛彻背,感寒则痛甚。胸阳不振,气机受阻,故见胸闷气短,心悸,舌苔白,脉沉细,均为阴寒凝滞, 阳气不运之候。 治当辛温通阳, 开痹散寒。 方用瓜萎薤白白酒汤。[提示: 第九版全国高等中 医药院校规划教材 《中医内科学》 中方用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。] 2.治疗胸痹,祛邪治标时可用 A.通阳散寒 B.理气化痰 C.活血化瘀 D.养血通络 答案与解析:ABC。 胸痹治疗祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主, 扶正固本常用温阳补气 、益气养阴 、滋阴益肾之法。 3.证见心痛彻背,背痛彻心,持续剧痛,喘不能卧,身寒肢冷,脉象沉紧。治疗宜用 A.瓜蒌薤白白酒汤B. 血府逐瘀汤C.乌头赤石脂丸D. 苏合香丸 答案与解析:CD。 辨证为阴寒极盛, 胸痹之重证, 宜用乌头赤石脂丸合苏合香丸以芳香温通 而止疼痛。 4. 痰浊闭阻所致胸痹, 其治法是 A. 祛痰降逆, 理气宣痹 B. 燥湿化痰, 理气通络 C. 豁痰理气, 化瘀通络 D. 通阳泄浊, 豁痰宣痹 答案与解析:D。痰浊闭阻所致胸痹,治当通阳泄浊,豁痰开结。方用瓜蒌薤白半夏汤加味。 5.治疗心肾阴虚所致胸痹,首选的方剂是 A. 归脾汤合左归饮 B. 天王补心丹合炙甘草汤 C. 参附汤合右归饮 D. 金匮肾气丸合桂枝汤 答案与解析:B。 胸痹之心肾阴虚证代表方: 天王补心丹合炙甘草汤加减, 取其滋阴清火, 养 心和络之功。天王补心丹以养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少;炙甘草汤以养阴复脉见长,主要用于气阴两虚,心动悸,脉结代之症。 6.心胸疼痛,痛如针刺,痛有定处,人夜尤甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,气短乏力,自汗,舌暗有瘀斑,脉结代者。治法宜选用 A. 行气活血, 通脉止痛 B. 益气活血, 通脉止痛 C. 辛温散寒, 宣通心阳 D. 滋补心阴, 活血通脉 答案与解析:B,此题旨在考查胸痹的辨证论治。综观患者脉证,该病为胸痹之心血瘀阻兼气 虚的症候,气短乏力,自汗为气虚之象,治宜益气活血,通脉止痛。 7.惠者胸闷气短,动则更甚,面白畏寒,心悸喘促,下肢水肿，舌质淡胖，脉沉迟，治宜选用 A. 乌头赤石脂丸B. 右归饮C.真武汤D.枳实薤白桂枝汤 答案与解析:C.患者以胸同气短为主,可将病证归之为 “胸痹,由后面的症状可知为肾阳虚衰致水气凌心, 故可用真武汤以温阳利水 8.胸闷隐痛,时作时休,心悸气短,倦息懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳加重,舌淡胖有齿印,脉结代者,治疗选用 A. 生脉散B.天王补心丹 C.炙甘草汤 D.人参养荣汤 E.归脾汤 考点点拨 此考点主要考查胸痹心痛的分证论治及具体方药,尤其是寒凝心脉证 编辑：小醒
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