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导读：现行各版《中药学》教材与目前不少学者对桂枝的认识和研究，多侧重其通阳之功，老刘在临床运用中发现，桂枝还具有很好的理气作用，可作为理气良药。本文总结桂枝理气作用主要为三：调和营卫之气、疏肝气、降逆气，而降逆气又可分为：降肺气、降胃气、降奔豚气。  桂枝，味辛、甘，气香，性温，《神农本草经》谓其“主上气咳逆、结气、喉痹吐吸，利关节，补中益气，久服通神、轻身、不老”[1]。 现行各版《中药学》教材将桂枝列为解表药，其功效常表述为发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降逆，主要用于风寒感冒，寒凝血滞诸痛证，痰饮水肿及心悸等。 笔者在临床运用中发现，桂枝一药，可升可降，用于治疗气机不利病证效果卓著，实为理气良药。 而目前桂枝理气之功并未引起大家足够重视，相关研究多不够深入、全面，故笔者从历代本草记载、方剂配伍及现代临床应用等方面，对桂枝这一功用进行了分析、研究。现介绍如下，以飨同道。 1、调和营卫之气营卫二气是维持生命活动的两大物质基础。正常情况下，卫在外可向内降入，营在内可向外升出，升出降入，周流不息，营卫和谐。 而不论内因或外因，破坏了这一动态平衡，就会出现营卫失调[2]：即营在内而不出，卫在外而不入。 桂枝辛温发散，透达营卫，既可疏散表邪，复卫降敛之性，又可透达营郁，助营向外升出，通过调节营卫间的气机升降来达到调和营卫的目的。 一 对于桂枝调和营卫之气的应用最早见于《伤寒论》，其中桂枝汤与麻黄汤是治疗外感所致营卫失调的代表方。 两方均用到桂枝，但因病机不同，桂枝发挥的作用亦不同。 桂枝汤治太阳中风，风性主散，卫气外趋，不能固守营阴，营阴从卫气疏漏之处外泄，营弱卫强而自汗出[3]。 此为当降入者而浮盛，当升出者而升出太过[4]。 方中桂枝质轻，辛温发散，入肺、膀胱经，善疏卫通阳，使风邪自表而去，复卫降敛之性。营得卫之闭敛，不致升发太过，则汗自止。 麻黄汤治太阳伤寒，寒主收引，营卫之气郁闭，卫气不得内入，营阴不得外达，营郁卫闭而无汗[3]。 此为当降入者不得降入而闭郁，当升出者不得升出而滞涩[4]。 方中桂枝辛温能行色赤入营，善“泻营郁而发皮毛” [5]62，使表邪从汗而解。 此二方，一者用桂枝而自汗止，一者用桂枝而得汗出，桂枝在其中均起到调和营卫之气的作用。  二 其后《名医别录》提出“牡桂……出汗”[6]，其实此即指桂枝能调和营卫之气。 宋金元时期，医家多用“发散”，“解表”概括桂枝这一功效。 如《大观本草》引陈承《重广补注神农本草并图经》“别说云谨按：……桂枝者枝条，非身干也，取真轻薄而能发散”[7]。 《汤液本草》载“《心》云桂枝气味俱轻，故能上行发散于表”[8]。 《医学启源》载《主治秘要》将桂枝之用总结为:“治伤风头痛，开腠理，解表，去风湿”[9]。 三 发展至明清，医家对于桂枝调和营卫之气的认识更为深刻。这一时期，桂枝调和营卫的功效被明确指出，并得到广泛认可。 如《本草纲目》云“桂枝，透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”[10]。 《本草备要》谓其“调和营卫，使邪从汗出，而汗自止”[11]。 《得配本草》亦称“桂枝……达营卫，去风寒，发邪汗” [12]。 四 近代，医家对于桂枝这一功效的应用不仅限于表证，还拓展到由于营卫不和导致的失眠、皮肤疾病等。 如隋晓琳[13]认为当人体气机失调，升降出入功能紊乱时，营气不能入以行于脉中，卫气不能出以行于脉外。 营卫功能不能正常发挥，人体睡眠——觉醒节律必然紊乱，失眠也由之产生。治疗可用加味柴胡桂枝汤。 刘伟[14]认为营卫二气运行失常可导致一系列皮肤疾患的产生。而桂枝既可补卫阳又可温通经脉以畅营，为治疗营卫失调所致皮肤病的常用药。 并提出治疗外有营卫不和，内有大便积滞的荨麻疹，可选用桂枝加大黄汤； 治疗汗出过多，营阴不足的皮肤瘙痒症、白癜风、斑秃、带状疱疹后遗神经痛患者，可选用桂枝加芍药生姜人参新加汤，或桂枝加龙骨牡蛎汤。 由此看出，桂枝以其能调和营卫之气，可应用于因营卫不和导致的多种疾病。  2、疏肝气《素问·脏气法时论》云:“肝欲散，急食辛以散之”[15]。 桂枝，味辛，气香，性与肝和，故黄元御称其入“足厥阴肝经……最调木气” [5]59。 一 关于桂枝疏肝气的应用，最早见于《伤寒论》。 如柴胡桂枝干姜汤[16]68，治“伤寒五六日……胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。 方中桂枝辛散温通，可畅行血脉，有助于疏利肝气[17]，与柴胡合用不仅疏散太阳少阳之邪，更可调达肝气以散结。 二 南朝梁时的《名医别录》则进一步总结为“牡桂……主治胁风胁痛”[6]，之后唐代《新修本草》亦尊此说。 宋代，医家更加重视桂枝理肝之功，每以桂枝配伍治疗肝气不利之胁痛。 如《普济本事方》载桂枝散[18]，方以枳壳、桂枝配伍，治因惊伤肝，胁骨里疼痛不已。 其中桂枝辛温畅达肝气，枳壳辛、苦，甘，微寒，能入肝破结泄气。桂枝得枳壳则疏肝之力增，枳壳得桂枝则开结而和缓[19]。 又如《重订严氏济生方》载平肝饮子[20]，以桂枝、防风、枳壳、赤芍药、桔梗、木香、人参、槟榔、当归、川芎、橘红、炙甘草组方，治喜怒不节，肝气不平，邪乘脾胃，心腹胀满，连两胁烦闷，头晕呕逆。 方中桂枝辛散温通，与枳壳等理气药同用，则通阳和血，使肝血通达，肝气舒平。  三 清代，医家对桂枝疏肝气的功用推崇备极，尤以黄元御和张锡纯为最。 如张锡纯在《医学衷中参西录·桂枝解》中说道：“桂之枝形如鹿角，直上无曲，故善理肝木之郁使之调达也”[21]232。 其著作《医学衷中参西录》所载培脾舒肝汤、升降汤，均用桂枝以舒郁调肝，功效甚捷。 此外，张锡纯治疗“胁下疼兼胃口疼”，辨证属肝经血虚火盛，肝气郁结而土为木伤者，常以桂枝配伍龙胆草代柴胡[22]，因柴胡“禀少阳生，只能舒肝而不能平，而发之气，于时为春，五行为木” [21]231。 桂枝“花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且又味辛属金”、“能降逆气”，故在疏肝的同时亦“善抑肝木之盛使不横恣” [21]232，这对目前临床用桂枝治疗肝郁证具有指导意义。 黄元御尤精于气机升降，他认为“风木者，五藏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁”[23]21-22； 而“桂枝，味甘，辛，气香，性温，入足厥阴肝经……最调木气”[5]59，故在《四圣心源》诸方中，凡属肝木不升者，无一不用桂枝疏肝达木。 如达郁汤[23]66，以桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁组方，治气积在脐腹左胁者。 方中桂枝疏肝达木，甘草、茯苓培土去湿。因“肝木之善达者脾土之左旋也”[23]66，故桂枝与诸培土药相合，肝脾同升，积气随升而渐散。 此即黄元御所谓“肝脾积气，在脐腹左胁……宜补肝脾以升之”[23]66。 又如黄元御认为“血以温升为性……温气之原，根于坎中之阳……肝血不升之原，则在于脾”[23]67，故对于“肾寒脾湿”致“木陷而血瘀”[23]者，其主张疏木导经之品，与燥土暖水之味相配。 如破瘀汤[23]68，以甘草、茯苓、牡丹皮、桂枝、丹参、桃仁、干姜、首乌组方，治血瘀证。 方中桂枝、牡丹皮疏肝达木，丹参、桃仁活血通经，甘草、茯苓、干姜温水燥土。诸药相合，则肝脾得升，而瘀血随之升达而渐散。 以上这些用法不仅证明桂枝确有疏肝气的作用，而且为医家临床治疗肝郁证提供了思路。 3、降逆气所谓气机上逆，是指脏腑之气当降而不降，逆而向上，或者升发太过。而桂枝所降的逆气以肺气、胃气、奔豚气为主。 1. 降肺气 桂枝降肺气的论述，最早见于《神农本草经》，其云：“牡桂……主上气咳逆”[1]。 一 张仲景用其组方治肺气上逆之证，如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤[16]42-43，治太阳病误下致表证未解而肺气上逆，出现“微喘”者[23]。 方中桂枝辛温发散，与芍药相伍使表邪得解；与厚朴杏仁相配，又可降肺而定喘。 又如木防己汤[25]33，治痰热内郁肺气上逆之喘满。方中桂枝既可宣散通阳而化饮，又可降肺气而定喘。 二 南朝陶弘景将桂枝这一功用进一步总结为“利肺气”“止咳嗽”[6]。 至明代，董宿系统整理临床各科方剂，其辑录《奇效良方·咳嗽门》所载人参紫菀汤[26]，以人参、紫菀茸、桂枝、五味子、杏仁、甘草、缩砂仁、罂粟壳、生姜、乌梅组方，治肺气不调，咳嗽喘急，久不愈者。 方中人参大补元气，桂枝配杏仁、紫菀肃降肺气，五味子合罂粟壳敛肺平喘，诸药相合，共奏补气敛肺，止咳平喘之功。 三 清代对桂枝降肺气的认识更为深入。 如《本草经解》解释道“肺为金脏，形寒饮冷则伤肺，肺伤则气不下降，而病上气咳逆矣。桂枝性温，温肺，肺温则气下降，而咳逆止矣”[27]。 费伯雄也在《医醇賸义》中指出，“寒气逆上，肺气壅塞，清肃之令不能下行，故虚满而喘咳。当温肺降气，以解寒邪，温肺桂枝汤主之”[28]。 方用桂枝、当归、茯苓、沉香、紫苏子、橘红、半夏、瓜蒌实、桑白皮、姜汁，治肺胀，虚满而喘咳。其中桂枝辛温，既可温肺散寒，又可合紫苏子降肺平喘，是为君药。 张锡纯亦在《医学衷中参西录》中强调桂枝降气定喘之功[21]232，责怪医家不读《神农本草经》之过。 由此看出，桂枝确可用于肺气上逆证，常与杏仁、厚朴、紫苏子配伍，起到散肺寒、降肺气的作用。 4. 降胃气一 对桂枝降胃气的应用最早见于《伤寒论》，如桂枝汤证，因太阳中风，肺气上逆，胃气随肺气上逆而致“鼻鸣干呕”[16]23。 方中桂枝不仅解肌发汗，还可降胃气而止呕。 又如《金匮要略》茯苓泽泻汤[25]48，治胃反吐而渴欲饮水者。 此证呕吐乃中阳不运，胃有停饮所致，桂枝合生姜在此不仅通阳化饮，还可降胃止呕，与诸健脾渗湿药配伍，共奏温阳化饮、降胃止呕之功。 二 后世医家对桂枝这一功效亦有论述，如张锡纯崇仲景之意，认为桂枝能使“胃气之逆者下降”[21]232。 其治疗脾胃升降失调，致胃脘疼痛时欲呃者，就以生怀山药、枸杞、生箭芪、生鸡内金、生麦芽、桂枝尖、生姜等药组方[21]482。 其中桂枝一药两用，合麦芽以升脾，配鸡内金以降胃，效果卓著。可见，桂枝临床亦可用于降胃气，可与生姜、生麦芽、鸡内金等药配伍使用。 5. 降奔豚气一 奔豚气首见于《内经》，详述于《伤寒论》。 今论桂枝所降奔豚，非《灵枢》“足不收，不得前后”的奔豚，亦非《难经》肾积奔豚，而是《金匮要略》所论奔豚气[29]。 发作时患者自觉有气从少腹起，向上冲逆，至胸或达咽，待冲气下降，发作停止，却如常人。因病发突然，气冲如豚之奔，故命名为奔豚气[30]。 仲景以三方治疗奔豚气，其中两方用到桂枝。 桂枝加桂汤[15]57，治疗伤寒误汗伤阳，下焦水寒之气乘虚上犯心胸所致奔豚[30]。 方中重用桂枝不仅温通心阳，更可平冲降逆，此即仲景所谓“所以加桂者，以能泄奔豚气也”[16]57。 而茯苓桂枝甘草大枣汤治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”[16]46。方中桂枝配茯苓温阳化饮，平冲降逆。 二 至清黄元御则发前人所未发，认为“凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故”，而桂枝可疏乙木而降奔冲[5]60。 近代朱良春[31]亦认为，即使肾邪所致奔豚，亦往往夹肝邪为患，奔豚用桂枝，是取其温肾制肝、平冲降逆的作用。 此说不仅证明桂枝确可入气分以降奔豚，更为临床从肝论治奔冲提供了思路。 6、小 结综上所述，桂枝用于气机不利，古已有之，主要表现在三个方面：调和营卫之气，疏肝气，降逆气。 在应用方面，桂枝调和营卫之功，不仅作用于表证，而且可用于治疗由营卫二气不和所致的里证； 又由于桂枝疏肝的同时，兼有降逆之性，能平抑横恣之肝气，故临床可用以治疗肝郁横逆克脾之证； 在降逆气方面，桂枝不仅丰富了医家临床治疗气逆证的用药选择，更为从肝论治奔豚气提供了思路。 正如黄元御所云，桂枝一药，可升可降，左之右之，莫不宜之，良功莫悉，殊效难详[5]62。 还望此文能抛砖引玉引起研究者与应用者的重视和共同探讨。 |
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